Острая кишечная непроходимость
Механическая кишечная непроходимость, в свою очередь, делится на обтурационную и странгуляционную. Первая возникает в результате закупорки просвета кишки опухолью, исходящей из стенки кишки или из других органов (почек, поджелудочной железы и др.), проглоченными инородными телами, каловыми камнями, клубком аскарид, желчными камнями. Особенностью этой формы кишечной непроходимости является то, что в начальном периоде заболевания нет нарушений кровоснабжения кишки. Вследствие обтурации просвета кишки происходит скопление жидкого содержимого кишки и газов выше препятствия, что обусловливает ускорение перистальтики кишечника. Постепенно стенки кишки растягиваются жидкостью и газом. Это приводит к атрофии мускулатуры приводящего отдела кишки, развитию паралитической непроходимости и нарушению кровообращения кишки из-за вторичных изменений в ее стенке.
Странгуляционная непроходимость с самого начала протекает с признаками расстройства кровообращения кишечника в результате перекручивания петли кишки вокруг своей оси (заворот), образования узла между несколькими петлями кишки (узлообразование), ущемления кишки в грыжевых отверстиях, сдавления спайками или воспалительным инфильтратом. Вначале отмечаются явления венозного застоя ущемленного сегмента кишки, что сопровождается отеком стенки кишки и транссудацией жидкой части крови как в просвет кишки, так и в свободную брюшную полость. Вследствие сдавления нервных окончаний в ущемленном сегменте кишки возникает сильная боль, которая может вызвать развитие коллапса. Из-за раздражения нервных окончаний кишки сначала наступает спазм, а затем атония мускулатуры кишки. Ущемленная петля перестает перестальтировать, а скапливающиеся в ней жидкость и газы растягивают ее просвет. В дальнейшем тромбируются сосуды, прекращается артериальное кровоснабжение, омертвевает вся стенка кишки, инфекция из просвета кишки распространяется на свободную брюшную полость.
Диагностика. Клиническая картина острой механической кишечной непроходимости зависит от уровня, вида, степени непроходимости и сроков заболевания. Начало заболевания, как правило, острое, и больной довольно точно определяет его время. Наиболее важными и типичными симптомами являются боль в животе, рвота, задержка стула и газов.
Боль — наиболее ранний и постоянный признак кишечной непроходимости. При острой обтурационной непроходимости боль схваткообразная, постоянно нарастает. Она обусловлена усиленной перистальтикой кишки, стремящейся преодолеть препятствие. В промежутках между приступами она исчезает. При странгуляционной кишечной непроходимости боль обусловлена сдавлением брыжейки, усиленной перистальтикой кишки. Она также возникает остро, но носит постоянный, резкий характер, периодически несколько ослабевая. Иногда боль настолько сильная, что больные кричат («илеусный крик»), теряют сознание.
Рвота возникает обычно после боли. Ее особенности зависят от уровня непроходимости и длительности болезни. Вначале рвота возникает рефлекторно, и в рвотных массах содержится принятая накануне пища. В более поздних стадиях заболевания в рвотных массах содержится большое количество застойной жидкости, а в запущенных случаях — кишечное содержимое. При высокой непроходимости рвота частая, обильная. При непроходимости нижней трети тонкой кишки она появляется поздно. При непроходимости толстой кишки рвоты может не быть.
Задержка стула и газов отмечается почти у всех больных.
Обращают на себя внимание поведение и внешний вид больных. Они всегда принимают положение лежа и лишь иногда — коленно-локтевое. В промежутке между приступами боли лежат спокойно. При возникновении схваткообразной боли становятся беспокойными, меняют положение тела. По мере прогрессирования болезни кожа лица становится бледной, покрывается холодным потом, черты лица заостряются. Из-за развития интоксикации организма кожа приобретает землисто-серый оттенок. Температура тела в начале болезни обычно нормальная. Б поздних стадиях она повышается. Пульс с самого начала заболевания учащен, артериальное давление снижено. Вследствие обезвоживания организма язык становится сухим, обложенным грязно-желтым налетом.
Вздутие живота является одним из характерных симптомов болезни. При высокой непроходимости оно незначительное и ограничивается верхней половиной живота. низкой непроходимости тонкой кишки вздутие появляется в нижних отделах живота, а затем охватывает весь живот. Лишь в момент приступа он становится резистентным. Диагностическое значение имеет шум плеска, возникающий при сотрясении брюшной стенки или покачивании больного, обусловленный переполнением жидкостью и газом петель кишечника. При пальпации живота определяется также отграниченная растянутая петля кишки с зоной высокого тимпанита (симптом Валя). При аускультации живота прослушивается усиленный кишечный шум — булькающий, урчащий или рокочущий. По мере прогрессирования паралича кишечный шум ослабевает, прослушивается «шум падающей капли». В поздних стадиях кишечные шумы не определяются.
При развитии перитонита живот во время пальпации становится резко болезненным. Возникает напряжение мышц передней брюшной стенки. В отлогих местах живота определяется притупление, выявляется симптом Щеткина—Блюмберга.
Острую кишечную непроходимость дифференцируют от прободной гастродуоденальной язвы, острого панкреатита, острой тромбоэмболии мезентериальных сосудов, пищевой токсикоинфекции, почечной колики.
Дифференциальная диагностика прободной гастродуоденальной язвы и острой кишечной непроходимости обычно не вызывает серьезных затруднений. Общими для них являются сильная боль в животе и задержка стула. Однако при прободении гастродуоденальной язвы доско- образно напряжена передняя брюшная стенка, определяется свободный газ под куполом диафрагмы, нет кишечных шумов и положительные перитонеальные симптомы.
Острый панкреатит также начинается с сильной боли в животе, многократной рвоты, некоторым вздутием живота и задержкой стула и газов. Однако при панкреатите отмечается некоторая локализация боли, определяются положительные симптомы Воскресенского, Керте, Мейо—Робсона.
Острая тромбоэмболия мезентериальных сосудов имеет много общего с механической кишечной непроходимостью (сильная боль в животе, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота). Однако при тромбоэмболии с самого начала болезни не обнаруживается перистальтика кишечника, умеренно напряжены мышцы брюшной стенки, иногда определяется в брюшной полости опухолевидное образование с нечеткими контурами, а также бывает жидкий стул с примесью крови.
Пищевая токсикоинфекция сопровождается схваткообразной болью, рвотой, частым водянистым стулом носящим облегчение больному. Метеоризма и усиленной перистальтики у заболевших пищевой токсикоинфекцией нет.
Почечная колика характеризуется беспокойным поведением больных, сильными болями, которые локализуются в поясничной области и иррадиируют в пах, положительным симптомом Пастернацкого, отмечаются дизурические расстройства.
Диагноз острой кишечной непроходимости ставится на основании данных анамнеза (фактах установления погрешности в питании, сопровождающихся усилением перистальтики кишок и поносом, перенесенных операций или гнойных процессов в брюшной полости, тяжелой физической работы) и результатов клинических исследований (боли в животе, рвоты, вздутия живота, задержки стула и газов).
Тактика. Больные с установленным диагнозом, а также больные, у которых подозревается острая кишечная непроходимость, подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар. Транспортировка больного производится на носилках.
Лечение. На догоспитальном этапе больным показаны: введения спазмолитиков (папаверина, платифиллина) и антигистаминных препаратов (димедрола, пипольфена) внутримышечно, постоянная аспирация содержимого желудка через зонд.
Если неустойчивая гемодинамика, сильные (шокогенные) боли, на месте происшествия и во время эвакуации внутривенно перелить 400 мл полиглюкина, 500 мл 5 % раствора глюкозы с гидрокортизоном или дексаметазо- ном.
Диагноз острой кишечной непроходимости определяет абсолютное показание к экстренной операции. Ранняя операция позволяет получить благоприятные результаты (летальность не превышает 5 %). Летальность при поздних оперативных вмешательствах достигает 14—25 %, то есть находится в прямой зависимости от сроков госпитализации.
Инвагинация. Это внедрение одного сегмента кишки 8 Другой сегмент. Рассматривается как промежуточная форма между обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимостью, так как наряду с закупоркой просвета кишки инвагинатом ущемляется брыжейка внедрившейся кишки.
У взрослых инвагинация встречается редко. Она преимущественно определяется у детей грудного возраста и У Детей от 4 до 9 лет. Обычно инвагинируется тонкая ищКа в толстую (илеоцекальная инвагинация), реже — низкая в тонкую (тонкокишечная инвагинация) и очень редко — толстая в толстую кишку (толстокишечная инвагинация).
Диагностика. Боль начинается внезапно и становится схваткообразной. Во время приступа болей ребенок беспокоен, плачет, вне приступа успокаивается. Вскоре появляется рвота. Температура тела остается нормальной.
Живот в начале заболевания не вздут, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Во время пальпации живот справа от пупка умеренно болезненный. Здесь нередко прощупывается подвижное, эластичное, колбасовидное образование. Во время приступа болей усиливаются перистальтические шумы кишечника, вне приступа определяется шум плеска. Спустя 6 часов с начала заболевания появляется стул с примесью крови в каловых массах.
Инвагинация кишечника дифференцируется от дизентерии, энтероколита, глистной инвазии. Начало дизентерии острое и сопровождается рвотой, лихорадкой, частым жидким стулом с примесью крови и слизи. Боль в животе умеренная. Живот мягкий, напряжения передней брюшной стенки нет. При его пальпации отмечается балезненность и урчание вдоль толстого кишечника. Сигмовидная кишка плотная и болезненная.
Энтероколит — начало острое. Боли разлитые или сильные, схваткообразные в области слепой кишки, усиливаются перед актом дефекации. Рвота редкая. Стул частый, жидкий. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела чаще всего нормальная. Живот болезненный вдоль толстого кишечника, который урчит и раздут.
При глистной инвазии ребенка беспокоят частые боли в животе, тошнота, слюнотечение, снижение аппетита. Скопление гельминтов (особенно аскарид) в просвете кишки может вызвать глистную обтурацию. Боль возникает остро, схваткообразная, без точной локализации. Рвота частая. Стул нормальный, или отмечается его задержка. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Живот без особенностей, только отмечается видимая и бурная перистальтика кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании определяется пустая ампула прямой кишки.
Тактика и лечение. Ребенка любого возраста, у которого предполагается инвагинация, нужно безотлагательно направить в хирургический стационар. Даже когда спонтанно произошла дезинвагинация кишечника, необходимо госпитализировать ребенка, чтобы наблюдать за его состоянием, так как первые признаки перитонита бывают почти незаметными.