Острая эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов
Они относятся к группе болезней, обусловленных нарушением висцерального кровоснабжения. В их основе лежит нарушение кровотока по брыжеечным сосудам. Вследствие этого развиваются геморрагический инфаркт кишечника и перитонит. Различают эмболию и тромбоз мезентериальных сосудов, которые имеют разную клиническую картину.
Основные источники эмболов — левая половина сердца, аорта. Обычно мобилизация эмболов происходит в результате повышения силы сердечных сокращений, нарушения ритма сердца, перепадов артериального давления. Током крови эмболы переносятся по аорте и ее ветвям и фиксируются в сужениях артерий или их ветвлениях. Наиболее часто поражается верхняя и реже — нижняя брыжеечные артерии. Эмбол нарушает кровоток в брыжейке и сегменте кишки. Состояние коллатералей определяет сроки развития некроза кишечника. В то же время эмбол является раздражителем артериальных рецепторов, что обусловливает спазм и системное повышение артериального давления.
Диагностика. Боль появляется внезапно и локализуется, как правило, в эпигастральной области или вокруг пупка. По своей интенсивности напоминает боль при панкреатите, странгуляционной кишечной непроходимости и прободении полого органа. Больные мечутся в постели, ищут удобную позу. Обычно рвота многократная и появляется в начале заболевания. Иногда рвота бывает с примесью крови в рвотных массах, что дает повод думать о желудочно-кишечном кровотечении. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс частый. Артериальное давление повышается до 190/100—240/130 мм рт. ст. и выше. Характерным признаком острой обструкции мезентериальных артерий является боль в животе и повышение систолического давления на 60—80 мм рт. ст.
Живот не вздут, мягкий, отмечается разлитая болезненность. Перистальтические шумы ослаблены. Иногда удается пропальпировать между пупком и лобком опухолевидное образование тестоватой консистенции вследствие отека пораженной кишки и ее брыжейки при ннфаркте кишечника. В начале болезни стул учащен, Жидкий. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживаются следы крови.
да развивается перитонит, рвота учащается, нара- тает тахикардия, повышается температура тела, усиливается акроцианоз, увеличивается жажда. Живот становится равномерно вздутым с разлитой болезненностью. Перистальтические шумы исчезают или совсем не отмечаются. В боковых отделах живота определяется притупление, которое смещается во время изменения положения тела больного.
Диагноз основывается на данных анамнеза (больные в возрасте 40—60 лет с пороками сердца, ревматическим или септическим эндокардитом, атеросклерозом, воспалительными болезнями сердечно-сосудистой системы) и на симптомах болезни (острых, резких болях в животе без четкой локализации, примесь крови в стуле, обнаружение крови в прямой кишке во время ее пальцевого исследования, несоответствии между тяжелым состоянием и высоким артериальным давлением — систолическим).
Тромбоз мезентериальных сосудов. Причиной его являются атеросклероз и воспалительные болезни мезентериальных сосудов. Реже — опухоли, распространение воспаления с соседних органов.
Диагностика. Заболевание начинается внезапно. Боли схваткообразные, интенсивные, локализуются в эпигастральной или околопупочной области и иррадиируют по всему животу. Кожа бледно-серая, покрыта холодным потом. Больные беспокойны, мечутся, ищут удобное положение. Пульс частый.
В начале болезни живот умеренно вздут, мягкий, нерезкая разлитая болезненность по всему животу. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Перистальтика кишечника угнетена. Важный симптом — алая или измененная кровь, которая появляется на перчатке во время исследования прямой кишки.
Диагностика острого тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов трудна, так как клиническая их картина напоминает панкреатит, непроходимость кишечника, прободение гастродуоденальной язвы.
Дифференциальная диагностика. При остром панкреатите во время пальпации живота и поясничной области выявляются симптомы Керте, Воскресенского и Мейо— Робсона, которых при тромбоэмболии мезентериальных сосудов нет. При пальцевом исследовании прямой кишки — кал обычной окраски.
В отличие от тромбоэмболии мезентериальных сосудов, при кишечной непроходимости перистальтика кишечника бурная, прослушивается усиленный кишечный шум — булькающий, урчащий, рокочущий.
При прободении гастродуоденальной язвы больные, как правило, находят удобное положение, в котором боли становятся менее интенсивными. С самого начала болезни симптомы раздражения брюшины положительные.
Тактика. Больной, у которого подозревается острая эмболия или тромбоз мезентериальных сосудов, подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар, куда его следует транспортировать на носилках лежа.
Лечение. В начале заболевание с целью уменьшения ишемии кишечника больному следует назначить: один из спазмолитиков (1—2 капли нитроглицерина под язык, 1—2 мл 2 % раствора папаверина или 2 мл 2 % раствора но-шпы подкожно) и антигистаминных препаратов (димедрол или пипольфен). Перед транспортировкой больного и во время ее, если отмечаются сильные (шокогенные) боли и неустойчивая гемодинамика, необходимо провести внутривенную инфузию 400 мл раствора полиглюкина с 20 мл 0,5 % раствора новокаина, 500 мл 5 % раствора глюкозы с гидрокортизоном или дексаметазоном.
Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты
Основной причиной формирования аневризмы аорты является атеросклеротическое поражение ее стенки. Обычно больным с аневризмой брюшного отдела аорты 60—70 лет.
В клиническом течении формирования аневризмы аорты различают три периода: первый — бессимптомный, второй — с болевым синдромом, третий — с синдромом разрыва аневризмы.
В бессимптомный период можно выявить пульсирующую опухоль в брюшной полости, которую, как правило, обнаруживает сам больной, и систолический шум над опухолью.
Во втором периоде болезни над пульсирующей опухолью возникает боль, которая иррадиирует в поясницу. Нередко больные с подобными болями госпитализируются в неврологическое отделение по поводу пояснично-крестцового радикулита.
В третьем периоде у больного возникает синдром разрыва аневризмы (триада симптомов): боль в животе, пульсирующая опухоль и признаки внутреннего кровотечения.
Диагностика. Начало разрыва аневризмы острое, внезапное. Боль в животе распирающая, иррадиирует вдоль позвоночника в поясничную область. Тяжесть состояния больного в основном обусловлена нарушениями центральной гемодинамики: пульс частый, слабого наполнения, определяется гипотония, нередко признаки коллапса. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области, где пальпируется болезненная, пульсирующая опухоль, над которой выслушивается систолический шум.
Однако синдром разрыва аневризмы брюшного отдела аорты выявляется не всегда. У некоторых больных возникают синдромы острого поражения органов брюшной полости, мочеполовой системы, заболеваний сердца.
Когда формируется и смещается забрюшинная гематома вверх по аорте, пережимаются мезентериальные сосуды. В результате развиваются четкие симптомы острой кишечной непроходимости.
Если у больного на задней стенке двенадцатиперстной кишки образуется язва, где кишка лишена брюшинного покрова и прилежит к передней поверхности аорты, то воспалительный инфильтрат может распространяться на аорту. Разорвавшаяся аневризма в этом случае вскрывается в просвет двенадцатиперстной кишки, имитируя желудочно-кишечное кровотечение из язвы.
Если забрюшинная гематома смещается в левую или, чаще, в правую поясничную область, сдавливается соответствующая почка или мочеточник и появляется клиническая картина почечной колики.
Если гематома спускается в малый таз и давит на мочевой пузырь, возникает синдром дизурии.
Синдром правожелудочковой недостаточности отмечается при образовании аорто-кавального соустья. В этом случае разрыв аневризмы аорты проявляется признаками внезапной правожелудочковой недостаточности вплоть до явлений отека легких.
Диагноз основывается на анамнестических данных (больные в возрасте 60—70 лет, страдают гипертонической болезнью, атеросклерозом, нередко болям предшествуют физическая нагрузка, волнение) и на клинических признаках: обнаружение пульсирующей опухоли в брюшной полости, систолического шума над ней, симптомов анемии.
Тактика. Если установлен или подозревается разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, больного необходимо экстренно госпитализировать, желательно в отделение сосудистой хирургии. Транспортировать на носилках с опущенным головным концом.
Лечение. Для купирования болей внутривенно вводят 2 мл 50 % раствора анальгина и 1 мл 2,5 % раствора пипольфена, назначают ингаляцию через наркозный аппарат смеси закиси азота с кислородом. При сильных (шокогенных) болях больным перед транспортировкой вводят наркотики (морфин, промедол).