Абсцесс малого таза — ограниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном пространстве у мужчин и в Переднем и, чаще, заднем прямокишечно-маточном пространстве у женщин. Наиболее часто абсцесс формируется после операций, осложнившихся общим или диффузным перитонитом, по поводу деструктивного червеобразного тростка, гинекологических болезней, болезней прямой и гмовидной кишок. В формировании абсцесса основную ль играют спайки, которые преграждают растекание по свободным отделам брюшной полости. Вначале образуется инфильтрат из петель тонкого кишечника, большого сальника, стенки мочевого пузыря, матки, сигмовидной и прямой кишок. Затем острая воспалительная реакция стихает и начинает формироваться пиогенная капсула.
Диагностика. У всех больных с такими абсцессами в месте локализации воспалительного очага отмечаются: боль, мышечное напряжение, резкая болезненность при пальпации, а также симптом Щеткина—Блюмберга.
Диагностика периаппендикулярного абсцесса — см. Аппендикулярный инфильтрат.
Боли в животе у больных с межкишечными абсцессами различны — от постоянных давящих до острых приступообразных. Часто симптомы абсцесса выявляются как непроходимость кишечника, которая бывает динамической, развивающейся вследствие раздражения нервных структур кишки, а также механической, возникающей в результате сдавления кишки в инфильтрате, перегиба и нарушения проходимости кишки из-за спаек. Характерно постепенное начало болезни с субфебрильной температуры тела. По мере формирования инфильтрата повышенная температура тела становится постоянной или гектической.
В области абсцесса пальпируется инфильтрат, более болезненный, чем в других отделах брюшной полости. Симптом Щеткина—Блюмберга определяется над абсцессом, когда одной из его стенок становится париетальная брюшина.
Наиболее часто межкишечный абсцесс осложняется вскрытием в свободную брюшную полость или полый орган, с образованием кишечных свищей, непроходимостью кишечника, пилефлебитом, абсцессами печени.
Основной признак пилефлебита — озноб, сопровождающийся высокой температурой тела, проливным потом. Боли распирающие, интенсивные, локализуются в правой половине живота и правом подреберье. Кожа приобретает восковидный оттенок. Характерна желтуха. Выявляются увеличенные печень и селезенка.
Больной с поддиафрагмальным абсцессом жалуется на общую слабость, недомогание, боли, чувство давления или тяжести в верхней половине живота и повышение температуры тела. Температура тела бывает постоянно высокой, гектической или интермиттирующей. Рано затрудняется дыхание, особенно на глубоком вдохе. Относительно рано ограничиваются дыхательные движения на стороне поражения. Боли в животе обычно умеренные, иррадиируют в надплечье, лопатку и ключицу. Важный признак поддиафрагмального абсцесса — икота, которая обусловлена раздражением диафрагмального нерва.
Больные стараются лежать на спине или на том боку, где локализуется абсцесс, с приведенными к животу бедрами, потому что при физическом напряжении и глубоком дыхании боли усиливаются. Нижние отделы грудной клетки и верхние отделы живота на стороне поражения отстают в акте дыхания. Иногда у худощавых больных межреберные промежутки на глубоком вдохе втягиваются (симптом Литтена). Если гнойник находится под диафрагмой, живот при пальпации остается мягким, но печень смещена книзу. Напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность — постоянные признаки подпеченочного абсцесса. Кроме того, нередко обнаруживаются симптомы Крюкова—Зауэрбруха — усиление болей при надавливании на реберную дугу — и Бокурадзе — усиление болей при пальпации на пораженной стороне сглаженных межреберных промежутков. Перкуторно определяется высокое неподвижное стояние диафрагмы, дыхание на пораженной стороне ослаблено. Если начинается плеврит, прослушивается шум трения плевры, который при скоплении жидкости в реберно-диафрагмальном синусе исчезает вместе с дыхательными шумами в нижних отделах легких. В остальных отделах легких дыхание становится жестким, усиливается голосовое дрожание и возникают разнокалиберные хрипы.
Однако эти симптомы не патогномоничны для поддиафрагмального гнойника. Только путем анализа их сочетания, а также основываясь на результатах рентгенологического исследования и пробной пункции предполагаемого гнойника можно поставить правильный диагноз.
Больной с абсцессом малого таза жалуется на боли в нижних отделах живота, усиливающиеся во время глубокой пальпации, а также на повышение температуры тела до 38—39 °С. Если в гнойный процесс вовлекается брюшина, покрывающая мочевой пузырь и прямую кишку, появляются болезненность во время мочеиспускания, Учащенный жидкий стул с примесью слизи, тенезмы. Нередко они бывают самыми ранними признаками формирующегося абсцесса малого таза. Обширные гнойники с сильно инфильтрированными окружающими тканями Нередко сдавливают прямую кишку, вызывая различные нарушения, вплоть до развития механической кишечной непроходимости.
Характерные признаки абсцесса малого таза выявляйся во время пальцевого исследования прямой кишки: дряблость стенок ампулы, нависание передней стенки ампулы. В начальной стадии воспалительного процесса при дотрагивании пальцем к передней стенке прямой кишки или к заднему своду влагалища возникает боль, но при этом легко определяется инфильтрат в полости малого таза, иногда выбухающий в просвет кишки.
Тактика. Больные с признаками местного перитонита подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.
Лечение. Консервативное проводится только в начале развития процесса при явных признаках ограничения воспаления. Оперативное вскрытие и дренирование абсцесса показано больным со сформированным гнойником.