Расстройства стула (запоры, поносы)
У здоровых людей частота опорожнения кишок зависит от особенностей питания, физической активности и привычек. Она колеблется от 3 раз в день до 3 раз в неделю. При этом акт дефекации не сопровождается значительными усилиями, и после него возникает чувство полного опорожнения кишечника.
Запоры. Запор проявляется задержкой с опорожнением кишечника более двух суток или дефекацией малым количеством кала (менее 100 г) повышенной сухости и плотности.
По особенностям двигательных нарушений толстой кишки выделяют запоры, когда ее моторика повышена (гиперкинетические запоры), и с преобладанием гипомоторики (гипокинетические).
Причины запоров разнообразны. Но затрудненное или недостаточное опорожнение кишок чаще всего развивается вследствие нарушения пассажа по ободочной кишке каловых масс или их эвакуации из прямой кишки при развитии функциональных заболеваний. К функциональным нарушениям следует отнести дискинезии толстой кишки и функциональный (привычный) запор, которые не связаны с органическими изменениями кишечной стенки.
Дискинезии толстой кишки обусловлены многими причинами. Прежде всего — действием алиментарных факторов: бессистемным питанием, употреблением рафинированной малошлаковой пищи, в которой недостаточно калия, витаминов группы В (Б,, Б,, В15) и другими. Не менее значимы и нарушения неирогормональных регулирующих механизмов: депрессивные состояния' истерия, острые и хронические психотравми- ситуации, органические болезни центральной ни системы, нарушения мозгового кровообращения
Рефлекторные влияния на кишечник вследствие заболеваний желудка, желчного пузыря, мочеполовой системы.
Больные долго страдают запорами. Они отмечают, что кал сухой, комковатый, нередко покрыт лентами слизи. Запоры часто сменяются поносами. Жидкий или кашицеобразный стул бывает утром, после употребления некоторых («плохо переносимых») пищевых продуктов, а чаще — после волнений, острых конфликтных ситуаций. У больных дискинезиями толстой кишки поносы никогда не бывают длительными, не нарушается их общее состояние.
Вторым частым симптомом дискинезий кишок является боль в животе различной интенсивности (от легкого дискомфорта до сильной приступообразной), которая локализуется в левом или правом верхнем квадранте (синдром печеночного, селезеночного изгиба) или не имеет четкой локализации, возникает сразу после еды или спустя 2—3 часа. Боль сопровождается урчанием, переливанием, нередко слышными на расстоянии, чувством страха, сердцебиением, потливостью, уменьшается после выделения газов и кала. Пальпаторно напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется, отмечается болезненность и спастическое сокращение отдельных сегментов толстой кишки под рукой. Во время глубокой пальпации живота боли не возникают.
Привычный запор обусловлен потерей прямой кишкой способности формировать позыв на стул из-за его подавления и гипотонии тазового дна. Каловые массы долго задерживаются в прямой кишке. В результате увеличивается их объем, а вследствие постоянного давления плотных каловых масс на стенки кишки нарушается структура подслизистого нервного сплетения, и развивается атония прямой кишки. Характерен абдоминальный «позыв к дефекации». Он выражается в следующем: увеличиваются промежутки между дефекациями, скапливается много содержимого в прямой и сигмовидной кишках, возникают резкие боли в животе из-за спастических сокращений сигмовидной кишки, и больной ощущает позыв на стул; после дефекации исчезает боль, но остается чувство неполного опорожнения.
Общее состояние больных долго остается удовлетворительным, иногда у них в результате всасывания из кишечника большого количества индола, скатола, аммиака и других токсинов развивается интоксикационный синдром: ноюще-распирающие боли в эпигастрии, метеоризм, отрыжка воздухом, снижение работоспособности, нарушения сна, раздражительность, ипохондрические реакции. При пальпации живота и пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживаются признаки копростаза.
Диагноз подтверждается анализом состава периферической крови, мочи, данными копрограммы, исследования кала на дисбактериоз, результатами ректороманоскопии, ирригоскопии.
Из факторов, которые способствуют возникновению запоров, иногда доминирует проктогенный фактор: у больных с трещинами заднего прохода, сфинктеритами, геморроем. У этих больных повышается тонус анальных сфинктеров, ослабляется чувствительность нервных окончаний слизистой оболочки прямой кишки и расстраивается акт дефекации. Больные отмечают высокую плотность кала, болезненность во время и после акта дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки, иногда обнаруживают слизь и кровь на кале.
Для уточнения диагноза необходим анализ состава периферической крови, нужно провести пальцевое исследование прямой кишки, выполнить ректороманоскопию.
Запор у больных хроническими колитами развивается вследствие нарушения моторно-эвакуаторной деятельности кишок воспалительно-дистрофического, токсического характера. Он может быть длительным, нередко сменяется кашицеобразным стулом или поносом. Часто определяется синдром недостаточного опорожнения прямой кишки: выделение 2—6 раз в день кашицеобразного кала в небольшом количестве, иногда с примесью оформленных каловых масс и слизи, и чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Общее состояние больного, как правило, не нарушается, если только он не придерживается долго неполноценной диеты.
Диагностическое значение имеют такие симптомы, как болезненность во время пальпации некоторых сегментов толстой кишки, чередование спазмированных сегментов кишки с расширенными, урчащими.
Во время обледования больного необходимо получить анализы крови, мочи, данные копрограммы, провести пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, ирригоскопию.
Запоры бывают у отравленных свинцом, ртутью, таллием, а также у больных декомпенсированным сахарным диабетом, микседемой, гиперпаратиреозом, акромегалией, климаксом, следствием интоксикации организма.
Запоры возникают и из-за механических препятствий — опухолей (злокачественных и, реже, доброкачественных), рубцовых сужений толстой кишки, инородных тел, спаек в брюшной полости. Упорными запорами, сопровождающимися метеоризмом и вегетативной дистонией, страдают люди с аномалиями толстой кишки, уменьшенной или удвоенной сигмовидной кишкой, удлиненной ободочной кишкой, с болезнью Гиршпрунга. Обследование амбулаторное: анализ состава периферической крови, копрограмма, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия.
Особого внимания заслуживают больные с острой задержкой стула и газов. В сочетании с другими местными и общими проявлениями она бывает одним из главных признаков глубоких моторных нарушений в связи с развитием кишечной непроходимости и (или) перитонита. Если при этом обнаруживается бурная, видимая на глаз, перистальтика кишок, следует заподозрить непроходимость кишечника. Если же перистальтика не выявляется, нарастает вздутие живота, то обычно это свидетельствует о развитии перитонита.
Тактика. Обследовать впервые обратившегося за помощью больного нужно обязательно, можно амбулаторно. В неотложной помощи нуждаются лишь больные с резким спастическим болевым синдромом.
Больные хроническими колитами в неотложной помощи и экстренной госпитализации не нуждаются.
Больных с острой задержкой стула и газов нужно срочно госпитализировать в хирургическое отделение.
Задержка стула у больных с механическими препятствиями сама по себе не представляет опасности и не служит основанием для экстренной госпитализации этих больных.
Лечение. При резких спастических болях нужно назначить: сульфат атропина—1 мл 0,1 % раствора подкожно, но-шпу—2 мл 2 % раствора, метоклопрамид (церукал, реглан)—2 мл, сульпирид (эглонил)—2 мл внутримышечно. В дальнейшем нужно продолжить лечение основной болезни.
Больным с анальными трещинами, сфинктеритами, геморроем следует ввести свечи с антипирином ( 0,3 г) и новокаином (0,3—0,5 г) ректально, баралгин—5 мл внутримышечно. В дальнейшем лечить основную болезнь У проктолога.
Понос (диарея) — учащенное или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. Основные патогенетические механизмы диареи следующие: повышение секреторной функции кишок, ускоренный пассаж содержимого по тонкой и толстой кишкам вследствие гуморальных и нервных воздействий (раздражения интрамуральных нервных сплетений медиаторами воспаления, токсинами или нарушения центральной и вегетативной регуляции моторики) и замедленное всасывание воды и электролитов из просвета кишки в результате нарушения проницаемости кишечной стенки и резких сдвигов в регуляции осмотических процессов в толстой кишке, которые сопровождаются повышением осмотического давления.