Боль в животе отмечают треть больных. Чаще всего — схваткообразную, которая локализуется в левой подвздошной области, в гипогастрии, появляется или усиливается перед стулом или спустя 30 минут — 1,5 часа после еды. По мере нарастания мышечной гипертрофии кишечной стенки, сужения и укорочения толстой кишки боль уменьшается, но у некоторых больных исчезает позыв к дефекации и порой жидкий кал изливается в постель.
Практически все больные жалуются на слабость, снижение работоспособности, головные боли, боли в суставах. У них обнаруживаются узловатая эритема, пиодермии, токсико-дистрофические изменения в различных органах и тканях, которые проявляются хроническими гепатитами, панкреатитами, нефритами, миокардиопатиями. Иногда возникают признаки глоссита, эписклеритов, иритов. Нередки осложнения: профузное кровотечение, перфорация кишки, образование токсического мегаколона и развитие кишечной непроходимости (последние бывают спровоцированы гипокалиемией, действием введенных наркотиков и холинолитиков, бариевой клизмой во время ирригоскопии). Токсический мегаколон распознается по быстро нарастающему вздутию живота, распирающей боли, задержке стула, а иногда и газов, исчезновению перистальтики. Признаки перитонита не определяются. Отмечается резчайшая слабость, потливость, сердцебиение, нарушения сердечного ритма.
Гранулематозный энтероколит (регионарный гранулематозный энтерит, болезнь Крона) обусловлен развитием инфильтративно-гранулематозного процесса в достаточно четко ограниченных сегментах кишки, вначале — в строме кишечной стенки, затем — в мышечной и серозной оболочках. Слизистая оболочка вовлекается вторично. Прободение кишки в свободную брюшную полость с развитием перитонита бывает редко, чаще перфорация прикрывается прилежащими органами, и формируются свищи и абсцессы.
Больных беспокоят боли в животе, локализация которых зависит от места поражения. Как правило, возникают поносы, стул полужидкий или жидкий со слизью, реже с кровью, от 2 до 10 и более раз в день. Нередки вздутия и урчания в животе, повышение температуры тела, полиартралгии. При формировании стриктур, в основном в подвздошной, сигмовидной, прямой (реже — в двенадцатиперстной, ободочной) кишках, появляются признаки рецидивирующей и прогрессирующей кишечной непроходимости. Из других осложнений болезни не мешает обратить внимание на артриты, флебиты, пара- ректальные свищи.
Для диагностики важно получить анализы состава периферической крови, мочи, данные копрограммы, бактериологического исследования кала, биохимического анализа крови (протеинограммы, ионограммы, количества мочевины, билирубина и других веществ), содержания иммуноглобулинов, Т- и В-лимфоцитов. Предварительно желательно провести ирригоскопию, ректороманоскопию, колоноскопию.
Туберкулез кишечника чаще диагностируется у молодых женщин в результате генерализации легочного процесса, реже изолированно. Чаще поражается подвздошная кишка, реже — илеоцекальный угол или ободочная кишка.
Клинически туберкулез кишечника проявляется поносами, чередующимися с запорами, вздутием живота, растиранием, урчанием, обильным выделением газов. Типичны симптомы туберкулезной интоксикации: субфебрильная температура тела, общая слабость, потливость, особенно по ночам, снижение аппетита, снижение ассы тела. При пальпации живота отмечается болезненность в илеоцекальной области, в мезогастрии.
Врожденная недостаточность функции тонкой кишки вследствие селективного пищеварительного или транспортного дефекта (в частности, глютеновая энтеропа- тия — глютеновая болезнь, целиакия) проявляется упорными поносами с полифекалией, стеатореей. Как правило, легко определяется синдром мальабсорбции в связи с развитием тяжелого токсического энтероколита, обусловленного гипопротеинемией, гиповитаминозами, анемией, нарушениями жирового, минерального, водно-солевого обменов, а также со значительным снижением массы тела (истощением) и метаболически-токсическими висцеропатиями. Повреждает слизистую оболочку тонкой кишки глиадин, который не расщепляется из-за недостатка гли- адиназы. Так как глиадин является одним из субстратов глютена — белка, содержащегося в злаках (ржи, пшенице, ячмене, овсе), то после приема продуктов из этих злаков возникает и поддерживается обострение болезни.
В диагностике имеют значение: данные определения уровня глиадина и глиадиназы в дуоденальном содержимом, антител к глиадину в плазме, а также факты значительного улучшения состояния больных, которые соблюдают аглютеновую диету (из рациона исключены продукты из ржи, пшеницы, ячменя, овса).
Недостаточность в организме полисахаридаз распознается по синдрому непереносимости дисахаридов (лактозы, сахарозы, трегалозы и др.).
Основные клинические признаки лактазной недостаточности: расстройство стула, урчание, переливание в животе, метеоризм и, реже, боли в животе после приема молока. Стул, как правило, водянистый, пенистый, с кислым запахом. Всасывание других веществ тонкой кишкой нарушается мало. Лишь у некоторых больных развивается гипокальциемия.
Недостаточность сахаразы (инвертазы) и изомальтазы проявляется поносами после приема сахарозы (сахара), декстринов (например, киселя) или крахмала. У людей с такими нарушениями стул жидкий, водянистый, кислый. Кала выделяется 300—500 г в сутки. Часто отмечаются вздутие живота, урчание, переливание, реже — тошнота, рвота.
Недостаточность трегалазы — фермента, расщепляющего сахар грибов (трегалозу), водорослей, — клинически выражается после приема грибов: возникает боль в животе, тошнота, рвота, понос, тахикардия, снижается артериальное давление. О дефиците у больного трегалазы следует подумать, если установлен факт его повторных «отравлений» съедобными грибами.
Диарея характерна и для хронического панкреатита, протекающего с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. На фоне болей (у больных рецидивирующим панкреатитом) или как основной симптом болезни (у страдающих безболевым панкреатитом) отмечается метеоризм, нарастающий во вторую половину дня и малозависящий от качества принимаемой пищи. Стул объемный, неоформленный или жидкий, жирный, сальный, серо-коричневого цвета с неприятным запахом, плохо смывается с раковины. Стул от 2—3 до 5—6 раз в день. У больного рано снижается работоспособность, появляется слабость, масса тела снижается, несмотря на полноценное питание. Язык утолщен, с отпечатками зубов и глубокими бороздками. При пальпации живота определяются симптомы хронического панкреатита (Гротта, Воскресенского, Тужилина).
Диарея у страдающих системными болезнями, уремией, тиреотоксическим кризом, синдромом Золлинге- ра—Эллисона (гастриномой) обычно оттесняется на второй план более тяжелыми симптомами основной болезни.
Тактика. С целью уточнения причины поноса следует выяснить возраст больного, в котором у него возникла диарея, частоту и особенности стула, периодичность и длительность обострений и ремиссий болезни, степень проявления синдрома мальабсорбции, общеорганизменные нарушения. Можно получить ценную диагностическую информацию, если учесть симптомы, сопутствующие диарее. Так, понос, сопровождающийся кратковременными «приливами» (потливостью, чувством жара) с пурпурным окрашиванием кожи лица, характерен для карциноидного синдрома; понос с урчанием и метеоризмом, синдромом мальабсорбции — для энтероколита, энтерита, хронического панкреатита, дисбактериоза кишечника.
Больные стафилококковым дисбактериозом и тяжелым энтероколитом госпитализируются в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделение в плановом порядке.
Срочная госпитализация в хирургическое отделение показана больным с кишечным кровотечением, признаками кишечной непроходимости, прободения язв, токсического мегаколона.
Лечение. Больным с признаками дисбактериоза нужно назначить: лоперамид (имодиум) 2 капсулы внутрь за один раз и по 1 капсуле после стула, но не более 6 в день, карболен 4—6 таблеток на прием, энтеродез 5 г в 100 мл воды 2—3 раза в день внутрь. Лечение основной болезни необходимо продолжить.
Неотложная помощь больным язвенным колитом и болезнью Крона идентична: следует назначить кодеин 0,015 г (1 таблетку), «Смекту» 1 пакет (до 3 раз в день), энтеродез 5 г в 100 мл воды внутрь, преднизолон 60—120 мг внутривенно. Лечение основной болезни необходимо продолжить в проктологическом или гастроэнтерологическом отделении.
В любом случае диареи для оказания неотложной помощи нужны антидиарейные средства: лоперамид (имодиум) 2 капсулы за 1 раз и по 1 капсуле внутрь после стула, но не более 6 в сутки, «Смекта» 1 пакет 3—4 раза в день или кальция карбонат осажденный 2—6 г на прием, карболен 2—4 г на прием, энтеродез 5 г в 100 мл воды 3—4 раза в день. Продолжить лечение основной болезни.
Болевой синдром
Боль является не только основной жалобой людей с заболеваниями органов пищеварения, но и нередко бывает настолько характерна, что позволяет установить особенности заболевания и определить тактику его лечения.