Синдром обезвоженности организма вследствие острых кишечных инфекций
Дегидратация (обезвоженность, эксикоз) организма — один из важнейших синдромов тяжести острых диарейных заболеваний. Адекватная коррекция дегидратации организма, обеспечивающая полное возмещение водно-электролитных потерь со стулом и рвотными массами, для больного имеет гораздо большее значение, чем этиотропное лечение. Только благодаря ей можно снизить летальность больных даже холероподобными диареями на 80—90 % и более.
Диагностика. Рациональная заместительная регидратационная терапия больного основывается на правильной оценке обезвоженности его организма. С этой целью используются количественные критерии клинических симптомов болезни, чтобы определить обусловленный потерями жидкости дефицит массы тела (м. т.) в %, то есть степень обезвоженности. В соответствии с такой оценкой выделяют 3 степени дегидратации организма.
I степень обезвоженности (компенсированная) — развивается вследствие потери организмом жидкости в объеме не более 5 % м. т. У заболевших почти нет клинических признаков водно-электролитного дефицита. Отмечаются (непостоянно) жажда, ощущение легкой сухости слизистых оболочек и лабильность гемодинамики при нормальных тургоре тканей и диурезе.
II степень (субкомпенсированная) — соответствует потере 6—9 % м. т. У заболевшего четко выявляются: сухость слизистых оболочек, снижение тургора тканей (дряблая кожа, легко образуется кожная складка, западают роднички и др.), постоянная тахикардия, глухость тонов сердца, ухудшение характеристик пульса, артериальная гипотензия, олигурия, бледность кожи, признаки акроцианоза.
С целью повышения эффективности регидратацион- ной терапии целесообразно дегидратацию II степени тяжести состояния больного делить на степени На (при потере 6—7 % м. т.) и Ив (8—9 % м. т.).
III степень обезвоженности (декомпенсированная) — Развивается у больных, потерявших 10 % и более них обнаруживаются резчайшая сухость слизистых оболочек и афония, немигающий взгляд, сухая морщинистая кожа с нерасправляющейся («стоячей»)
и, мраморность и цианоз. Очень сильная тахикардия, артериальная гипотензия, глухость сердечных тонов, и слабый пульс на периферических сосудах, олигоанурия дополняют клиническую картину дегидратации. У некоторых больных отмечаются адинамия, спутанность сознания, чаще по типу оглушенности, иногда судороги.
Как показывает клинический опыт, определение дефицита м. т. при обезвоженности организма по характерному клиническому симптомокомплексу вполне обоснованно и достаточно для адекватной регидратации организма больных всех возрастных групп. Результатов взвешивания обезвоженных больных для оценки степени дегидратации организма и дефицита м. т. больного маловато из-за того, что нет сведений о м. т. человека накануне его заболевания, а также потому, что нередко диарея продолжается более 5 суток. В последнем случае установленный путем взвешивания дефицит м. т. — следствие не только водно-электролитных потерь, но и развивающейся дистрофии. Лабораторные показатели гемоконцентрации, такие, как количество гемоглобина, гематокрит, содержание общего белка, удельный вес плазмы и другие, вследствие того что не известно, какими они были изначально, также пригодны как вспомогательные критерии степени эксикоза.
Клиническая оценка типа дегидратации организма (изотонический; гипертонический, или вододефицитный; гипотонический, или соледефицитный) не имеет практического значения. Ее результаты можно использовать для ориентировочного подбора стартового инфузионного раствора, который будут вводить с целью первичной регидратации организма больного. Более точные сведения об обезвоженности организма можно получить путем прямого измерения осмолярности плазмы крови.
Тактика. У подавляющего большинства обезвоженных больных острыми кишечными инфекциями на всех этапах лечения удается достичь эффекта путем введения жидкости через рот. Благодаря высокой эффективности этого способа появилась возможность резко ограничить инфузии — гораздо более опасный, дорогой и сложный метод лечения эксикозов. Оральная регидратация вполне допустима в амбулаторных условиях.
Показания к первичной регидратации больного только инфузионным путем: резкая обезвоженность организма, потерявшего м. т. более 7 %; некупируемая рвота; профузный понос, значительно превышающий по объемам возможности всасывания жидкости в кишечнике; признаки нарушения функций почек; тяжелый токсикоз больного в сочетании с обезвоженностью организма любо» степени. В этих случаях госпитализация больного обязательна.
Лечение. Как только установлен диагноз дегидратации организма, необходимо немедленно приступать к регидратационной терапии.
Она проводится в два последовательных этапа.
Первый этап — этап первичной регидратации организма. На этом этапе ликвидируется водно-солевой дефицит, который образовался у больного ко времени его первого осмотра. Объем первичной регидратации ЖВО (жидкости для возмещения обезвоженности организма) определяется по степени дегидратации или, точнее, по соответствующему ей дефициту м. т. Объем ЖВО, независимо от возраста больного, тяжести заболевания и способа предстоящего введения жидкости, рассчитывается, исходя из следующего положения: для возмещения дефицита м. т. в 1 % необходимо ввести жидкости в объеме 10 мл/кг м. т.
Таким образом, для дегидратации I степени, чтобы ликвидировать дефицит в 5 % м. т., нужен объем ЖВО 50 мл/кг м. т.; для дегидратации II степени (устранения дефицита в 6—9 % м. т.) — 60—90 мл/кг м. т.; На степени — 60—70 мл/кг, Нв степени — 80—90 мл/кг м. т.; для дегидратации III степени (снятия дефицита не менее 10 % м. т.) — 100 и более мл/кг.
Подобный расчет ведется по формуле: объем ЖВО (в мл)=Р-Д-10, где Р — фактическая м. т. в кг к началу лечения, Д — дефицит м. т. в %, 10 — коэффициент пересчета.
Продолжительность первичной регидратации организма регламентируется возрастом больного и способом введения жидкости (оральным или инфузионным).
Второй этап — этап поддерживающей регидратации организма — начинается за первым этапом и продолжается до выведения больного из состояния обезвоженности. Предназначен для возмещения продолжающихся на фоне лечения патологических потерь жидкости, прежде всего с жидким стулом. Объем поддерживающей регидратации рассчитывается с учетом предполагаемых или установленных (измеренных) объемов патологических потерь жидкости в соответствии с фактической массой тела больного. На этом этапе регидратационная терапия также имеет некоторые особенности, зависящие от методики ее проведения и возраста больного.
Восполнение нормальных потребностей организма в жидкости нужно начинать уже на этапе первичной регидратации и продолжать до ликвидации диареи, стараясь максимально приблизиться к естественному
Но всех этапах регидратационной терапии параллель- возмещаются нормальные потребности организма в жидкости. У новорожденных до 1 месяца такая потребность достигает 140—130 мл/кг м. т. в сутки, у детей 2—3 месяцев — 130—120 мл/кг, 4—5 месяцев — 110 мл/кг,
6—7 месяцев — 100 мл/кг, 8—12 месяцев — 100—90 мл/кг, 1 года — 2 лет — 80 мл/кг, 3—6 лет — 70 мл/кг,
7—9 лет — 60 мл/кг, 10—14 лет — 50—40 мл/кг. Потребность взрослых в жидкости в норме не превышает 30—40 мл/кг м. т. в сутки.
Так называемые голодные диеты и водночайные паузы не рекомендуются больным острыми кишечными инфекциями любой тяжести. Больного нужно продолжать кормить в соответствии с его аппетитом, дополняя недостающий до нормы объем питания спецрастворами.
Для оральной регидратации используют специальные растворы, содержащие в определенных соотношениях энергоносители и соли, которые больной теряет со стулом. Такими сбалансированными растворами можно обеспечивать достаточную всасываемость жидкости и необходимых электролитов в кишечнике даже у больных с сильными диареями.
Наиболее широко используют растворы первого поколения — «Глюкосолан», «Регидрон», «Цитраглюкосо- лан» и другие, в которых в качестве энергоносителя используется глюкоза. В состав «Глюкосолана», предложенного для применения во врачебной практике группой экспертов ВОЗ, входят: 3,5 г хлористого натрия, 2,5 г гидрокарбоната натрия, 1,5 г хлористого калия и 20 г глюкозы на 1 литр воды. «Цитраглюкосолан» по составу близок к «Глюкосолану», но вместо гидрокарбоната натрия в нем находится 2,9 г цитрата натрия, который позволил удлинить сроки хранения препарата, и 15 г глюкозы. «Регидрон» отличается от «Глюкосолана» не только заменой гидрокарбоната цитратом натрия ( 2,9 г), но и большим количеством хлористого калия ( 2,5 г) и меньшим — глюкозы ( 10 г).
Разработаны спецрастворы для новорожденных со значительно меньшим количеством солей натрия («туркмено-московский оралит» и др.). Сухие глюкозо-солевые навески для специальных растворов перед использованием растворяют в охлажденной кипяченой воде соответствующего объема. Полученная жидкость предназначается для питья. Если нет стандартных спецрастворов, можно приготовить раствор следующего состава: на 1 л воды — 8 чайных ложек сахара, 1 чайная ложка поваренной соли и 3/4 чайной ложки пищевой соды.
В спецрастворах второго поколения вместо глюкозы как энергоносители используются рисовая мука, крахмал, аланин и другие. Благодаря изменению традиционного состава спецрастворов улучшается всасывание воды и электролитов в кишечнике больных с недостаточным ферментированием углеводов в результате уменьшения осмотического давления. Подобный раствор можно приготовить путем растворения солевой навески «Глюкосо- лана» в 1 литре охлажденной жидкости с предварительно проваренной в ней в течение 5 минут рисовой мукой (30—80 г).