Для профилактики ятрогенной гипернатриемии, особенно частой у детей раннего возраста, часть расчетного объема спецраствора с высоким уровнем натрия необходимо заменить жидкостями, не содержащими натрий, — овощным или рисовым отваром, калийсодержащими смесями, кипяченой водой и другими в соотношении 1:1 или даже 1:2.
Методика оральной регидратации организма несколько варьирует в зависимости от тяжести больного и его возраста.
Первый этап лечения (введение ЖВО в расчетном объеме) продолжается: у взрослых — 2—4 часа, у детей — 4—6 часов. При этом вся жидкость необходимого объема, рассчитанного на фактическую м. т. в соответствии со степенью обезвоженности организма, равномерно распределяется на заданное время. Жидкость вводится дробно, исходя из возможностей больного и его возраста, — от 100—200 мл и более на прием взрослым до 1 капли из пипетки детям грудного возраста. Интервалы между введениями жидкости также варьируют в значительных пределах.
Второй этап лечения — этап возмещения продолжающихся потерь жидкости — начинается после введения ЖВО. Чтобы лечение было наиболее эффективным, целесообразно его проводить последовательно по одинаковым временным интервалам, например 6-часовым: в каждые последующие 6 часов возмещать потери жидкости за предыдущие 6 часов, равномерно распределяя вводимую Жидкость на весь 6-часовой интервал. Для расчета объема в жидкости продолжающихся потерь необходимо использовать данные измерения (лучше) или ориентировочного определения объемов диарейного стула, а также объемов жидкости, теряемой со рвотой и перспирацией, если эти потери значительны.
Примерный объем стула больных с водянистыми диареями (за одну дефекацию): у детей моложе двух лет — пределах 50—100 мл, старше двух лет — 100—200 мл, У взрослых — 200—500 мл. Объемы рвотных масс не превышают 10—15 % от объема стула. Перспирационные потери жидкости достигают почти 10 мл/кг м. т. на каждый градус свыше 37°, если лихорадка продолжается не менее 6 часов.
Для питания больных взрослых и детей старше года используется специализированный «кишечный» стол (№ 4 или № 2). Оптимальным продуктом питания грудных детей было и остается материнское молоко, кормление которым в период острой кишечной инфекции необходимо продолжить, не пастеризуя и сцеженное молоко. Если нет грудного молока, следует назначить адаптированные молочные смеси, как сладкие («Детолакт», «Симилак», «Малыш», «Туттели» и др.), так и кислые (ацидофильные «Малютка», «Крошечка», «Биолакт-4» и др.). Предпочтение нужно отдавать тем из них, которые ребенок получал до болезни. Большинство детей, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании, при развитии диарей целесообразно продолжать кормить адаптированными сладкими смесями на коровьем молоке. Лишь когда развивается лактазная недостаточность, показана их частичная замена адаптированными или улучшенного состава кислыми смесями. Если обнаружены грубые нарушения всасывания углеводов (признаки лактазной, дисахаридазной недостаточности), нужно назначить низколактозные смеси («Алактозит-Н» и др.), иногда полностью заменить ими даже грудное молоко.
Если установлена изолированная или сочетающаяся с лактазной недостаточностью аллергоэнтеропатия (непереносимость белков коровьего или женского молока), больному показаны смеси, в которых белки коровьего молока заменены на неантигенные, чаще соевые, и нет лактозы. К таким смесям относятся «Изомил», «Прособи», «Соял», «Фиталакт».
Суточный объем пищи детям грудного возраста нужно сохранить на нормальном уровне. Если необходимо его уменьшить вследствие постоянной рвоты, потери аппетита и других причин, то не более чем на 1/3 или даже Лучше уменьшить объем пищи на одно кормление, увеличив частоту кормлений до 6—10 раз в сутки. Ко 2— 3-му дню лечения следует восстановить питание в нормальном объеме. Если болезнь регрессирует, к 3—5-МУ дню болезни питание больного и по составу должно соответствовать нормальному. Исключают только продукты, аллергизирующие организм и усиливающие брожение и перистальтику кишечника. Оставить питание в уменьшенном объеме или возвратиться к нему следует больным, у которых не уменьшаются или нарастают явления обезвоженности организма и токсикоза.
Эффективность оральной регидратации оценивается по окончании первого этапа лечения, повторно — спустя 1 сутки. Об успешной регидратационной терапии свидетельствуют: увеличение м. т. на примерную величину дефицита, восстановление гемодинамики, диуреза, тургора тканей, исчезновение сухости кожи и слизистых оболочек.
Одной из причин неэффективности оральной регидратации бывает ее избыточная скорость, превышающая возможности всасывать жидкость в кишечнике больного: взрослых — около 20—40 мл в 1 минуту, детей раннего возраста — не более 5 мл в 1 минуту. Если признаки обезвоженности организма не исчезают, нарастают потери жидкости с диарейным стулом и рвотными массами, в терапевтический комплекс необходимо дополнительно включить регидратационные растворы, которые вводят внутривенно.
Для внутривенной регидратационной терапии используют стандартные солевые полиионные растворы — «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Квартасоль», «Лактасол», реже — раствор Рингера—Локка и другие. По своему электролитному составу, в первую очередь по содержанию натрия, большинство из них сбалансировано с диарейным стулом взрослых и детей старше 2—3 лет. Поэтому на всех этапах лечения этими растворами можно обеспечить их эффективную регидратацию. Для регидратации детей раннего возраста, особенно первого года жизни, эти растворы не вполне адекватны, поскольку натрия и хлоридов в них значительно больше, чем в диарейной жидкости.
Необходимым требованиям полностью соответствует PCRS (paediatrics cholera replacement solution). Этот ин- Фузионный раствор, идеально сбалансированный по электролитному составу, наиболее приемлем для внутривенной регидратации детей первого года жизни с обильным водянистым стулом.
Дети раннего возраста нуждаются в дополнительном введении солей калия в связи с тем, что много их теряют вследствие диарей. Соли калия вводятся из расчета на сутки (1 ммоль калия содержится в 1 мл 7,5 % раствора хлорида калия) : 2 ммоль/кг м. т. — детям с эксикозами II степени и сильным поносом, 3 ммоль/кг м. т. — детям с эксикозами III степени и профузным поносом. Для безопасности внутривенного введения препаратов калия абсолютно необходимы достаточный часовой диурез и низкая концентрация калия во вводимой жидкости — не более 0,5 %. Желательно вводить хлорид калия вместе с глюкозированными растворами.
Использование коллоидных растворов для коррекции обезвоженности организма патогенетически не обосновано. Их назначение ограничивается дополнительными показаниями: гипопротеинемией, шоком, синдромом ДВС и другими. В педиатрической практике коллоидные среды (альбумин, реополиглюкин и другие декстраны) чаще применяются в самом начале лечения, когда у ребенка обезвоженность организма сочетается с тяжелым токсикозом.
Детям с тяжелой дегидратацией организма без признаков шока лечение начинают с введения сбалансированных солевых растворов. Если выявлен декомпенсированный метаболический ацидоз, стартовым раствором может быть 4 % раствор гидрокарбоната натрия, который назначается из расчета 2—4 мл/кг м. т.
На первом этапе регидратационной терапии инфузионным способом больных с обезвоженностью организма свыше 7 % м. т. требуется экстренная коррекция нарушений — ускоренное введение части ЖВО с последующим замедлением инфузии. Внутривенные вливания жидкости продолжаются:
детям раннего возраста — 6—8 часов (фаза экстренной коррекции — первый час, за который инфузия стартового раствора ведется со скоростью 20—30 мл/кг м. т., — соответствует 7—10 каплям/кг м. т. в минуту);
детям среднего возраста — 3—6 часов (фаза экстренной коррекции — первые 30 минут, за это время вводится 30 мл/кг м. т. стартового раствора — около 20 капель/кг м. т. в минуту);
подросткам и взрослым — 2—4 часа (фаза экстренной коррекции — первые 30 минут, в течение которых вводится половина ЖВО — примерно 1—1,5 мл/кг в минуту).
Дальнейшая скорость инфузии жидкости больным всех возрастов рассчитывается по формуле: ч=У : Зу, где ч — число капель в 1 минуту, V — объем инфузионного раствора в мл (часть ЖВО, оставшаяся после экстренной коррекции), у — заданное время инфузии в часах (время введения ЖВО за вычетом времени экстренной коррекции).
На втором этапе лечения (этапе поддерживающей регидратации) желательно возмещать продолжающиеся потери жидкости по изложенным выше принципам оральным путем. Однако, когда стул еще значительного объема и сильная рвота, часть возмещающей жидкости также вводится внутривенно.
Обычно в первые сутки лечения больного с дегидратацией Пв степени инфузионный объем не более половины, а с дегидратацией III степени — около 50—80 % от общего объема. Крайне редко приходится и на втором этапе лечения полностью отказываться от оральной регидратации.
При расчете объемов жидкости, которой будут возмещаться продолжающиеся потери со стулом, на сутки можно ориентироваться на следующие дозы: больным с сильным поносом (дегидратацией Ив степени) — 70—90 мл/кг м. т.; больным с профузным поносом (дегидратацией III степени) — 100—260 мл/кг м. т. (для более точного определения дозы объем стула желательно измерить).
Если у больного парез кишечника II степени, к общему объему на сутки следует добавить 20 мл/кг м. т., если парез III степени — 40 мл/кг.
Для контроля эффективности регидратационной терапии необходим ежесуточный мониторинг объемов вводимой и теряемой жидкости (водного баланса), изменений м. т., гемоконцентрации, количества электролиты 08 плазмы крови и эритроцитов, содержания мочеви-кислотно-основного состояния, данных коагулораммы. Весьма информативны динамические показатели.
Со вторых суток лечения после выведения больного из состояния обезвоженности, продолжая поддерживающую регидратацию организма, следует начинать коррекцию грубых нарушений гомеостаза (анемии, ДВС-синдрома и др.)- Если комплексная регидратационная терапия к исходу суток неэффективна (нет необходимой прибавки м. т., остаются или даже нарастают признаки обезвоженности), необходимо повторить первичную и поддерживающую регидратацию организма, заново рассчитав необходимые объемы ЖВО, нормальных и продолжающихся патологических потерь жидкости.
Назначение дополнительных препаратов определяется по сопутствующим болезням и осложнениям и строго индивидуализируется.
Наиболее частые лихорадочные заболевания
К счастью для больных и врачей, большинство лихорадочных болезней протекает остро и благополучно заканчивается за 5—10 дней. Когда температурная ре акция сопровождается появлением локальных симптомов болезни, значительно облегчается постановка диагноза.
Мы остановимся на ситуациях, когда лихорадка бывает единственным признаком заболевания или, по крайней мере, другие симптомы возникают поздно или выявляются только в результате целенаправленного обследования заболевшего. Особенно трудно поставить диагноз у детей, когда развивается лихорадка без локальных симптомов болезни.
Большинство инфекционных болезней начинается с продромального периода, который характеризуется только лихорадочной реакцией. Такая лихорадка продолжается от нескольких часов до нескольких суток.
Инфекции, продромальный период которых продолжается до возникновения специфических признаков болезни менее суток:
острый вирусный фаринготонзиллит, стрептококковый фарингит или тонзиллит, острый герпетический гингивостоматит, герпетическая ангина, острый средний отит, краснуха, скарлатина, вирусные и бактериальные гастроэнтериты, менингококкемия;
менее трех дней: корь, эпидемический паротит, ветрянная оспа, грипп, вирусные энцефалиты, вирусные и бактериальные менингиты;
более 3 дней: вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф.
Манифестируются длительной лихорадкой без специфических, патогномоничных, симптомов сепсис, генерализованная герпетическая инфекция, цитомегаловирус- ная инфекция, листериоз, микоплазменная инфекция. Следует обратить особое внимание на инфекции, которые уже в самом начале развития нередко обусловливают состояния, угрожающие жизни больного. Это менинго-кокковая инфекция, токсическая дифтерия зева, генерализованная герпетическая инфекция.
Менингококковая инфекция. в первые клинические симптомы неспецифичны, но чрезвычайно изменчивы. Ситуация может изменяться по часам, фатальный исход иногда бывает в первые же сутки заболевания. Температурная реакция варьирует от субфебрильной до гиперпи- ретической. При развитии инфекционно-токсического шока, который может возникнуть в первые сутки болезни, температура тела падает до нормальной или субнормальной. При этом у больного выявляются тяжелейшие гемодинамические нарушения.
Диагностика. Для менингококкемии характерна полиморфная геморрагическая сыпь, которая чаще локализуется на туловище, конечностях, а при тяжелом течении сыпь появляется на лице. Эта сыпь отличается динамичностью: ее новые элементы обнаруживаются непосредственно во время осмотра больного. На ранних стадиях заболевания сыпь не всегда бывает геморрагической и появляющиеся элементы сыпи нередко расцениваются как признаки аллергии. Менингококкемия иногда развивается без поражения мозговых оболочек, но чаще у больных одновременно протекает менингит. Тогда на первый план выступают симптомы внутричерепной гипертензии: сильная головная боль, «мозговая рвота», Ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига, общая гиперестезия.
Тактика. Для врача должно стать правилом следующее: если бурное, внезапно развившееся лихорадочное заболевание сопровождается возникновением любой экзантемы, нужно в первую очередь исключить менингококковую инфекцию.
Лечение. При оказании первой помощи больному необходимо ввести внутримышечно раствор левомицетина Укцината в дозе 1 г взрослому и 30 мг/кг массы тела Ребенку. Если нет левомицетина, внутримышечно вводят енициллин в дозе 2—4 млн. ЕД взрослому и 20—30 тыс. Пп На * кг массы тела ребенку (разовая доза). Вводят Реднизолон из расчета 5—10 мг/кг массы тела или Ксаметазон (дексон) в эквивалентной дозе (1 —1,5 'кг). Если обнаружен менингеальный синдром, дополнительно вводят диуретики (лазикс в дозе 1—2 мг/кг). Если у больного выявлены симптомы инфекционно-токсического шока или отека-набухания вещества головного мозга, его нужно немедленно госпитализировать в инфекционный стационар или в отделение интенсивной терапии, но при этом первая помощь должна быть оказана на месте.