Миоглобинурия
Это экскреция с мочой миоглобина, образующегося При патологическом распаде мышечного белка вследствие рабдомиолиза (травматического, ишемического, токсического, генетического). Массивная миоглобинурия повреждает почечные канальцы и способствует развитию ОГ1Н (см. Миоренальный синдром).
Диагностика. Клинически отмечаются дизурические явления, часты боли в поясничной области, выделение красной или темно-коричневой мочи.
Миоглобинурию необходимо дифференцировать от макрогематурии по результатам микроскопии осадка мочи. В отличие от макрогематурии, при миоглобинурии в осадке мочи нет эритроцитов, а в отличие от гемоглобинурии, при миоглобинурии после добавления к моче сульфата аммония ее цвет не изменяется. Наиболее надежно и точно миоглобин обнаруживается в моче путем иммуноэлектрофореза.
Тактика. Неотложная помощь заключается в устранении причины рабдомиолиза, то есть размозжения, раздавливания мышц или их распада под воздействием токсических или ишемических факторов, назначении обезболивающих средств (анальгин, баралгин, промедол — парентерально), проведении дезинтоксикационной терапии. Последняя осуществляется уже в стационаре (реанимационном отделении), куда необходимо срочно госпитализировать больного.
Миоренальный синдром (краш-синдром, синдром Байуотерса)
Острое поражение почек вследствие массивного некроза мышц (рабдомиолиза).
Наиболее часто развивается у людей с раздавленными, размозженными мягкими тканями, главным образом мышцами (отсюда и название — краш-синдром), в результате длительного (не менее 4—5 часов) травмирования. Массивные некрозы мышц возможны и при действии нетравматических факторов (нетравматический рабдоми- олиз), сопровождающихся ишемией тканей и образованием в них токсических веществ. К таким факторам относятся: ожоги, отморожения, чрезмерно интенсивная работа мышц, вирусные миозиты, длительная и высокая лихорадка, тяжелая электротравма, гипокалиемия, отравление окисью углерода, сулемой, сульфатом меди, фосфидом цинка. Этот синдром иногда возникает у больных в тяжелой коме, которые долго находились в вынужденном положении. В результате сдавливаются определенные группы мышц с нарушением их кровоснабжения до такой степени, что развивается массивный мышечный некроз.
Описаны случаи маршевого и идиопатического рабдомиолиза.
Образующиеся вследствие мышечного некроза и поступающие в ток крови продукты нарушенного метаболизма обладают высокой нефротоксичностью, особенно миоглобин. В результате развивается миоглобинурийный нефроз. Помимо этого в нарушениях структуры и функции почек у больных существенную роль играют и такие факторы, как гиперурикемия с развитием мочекислой блокады почек, и тяжелые нарушения водно-электролитного баланса организма с гиповолемией, гиперкалиемией, гиперфосфатемией и гипокальциемией.
Диагностика. Основное значение придается выявлению миоглобинурии и симптомов мышечного некроза, для которого характерны боли и отечность в пораженных мышцах, а также значительное повышение в сыворотке крови активности ферментов — аминотрансфераз, альдолазы и креатин-фосфокиназы. Кроме того, отмечаются гиперкалиемия и гиперурикемия, не соответствующие степени ОПН. У больных с массивным мышечным некрозом последняя (ОПН) развивается уже в первые сутки, проявляется миоглобинурией, олигурией, быстро переходящей в анурию.
Высокая гиперкалиемия бывает причиной внезапной смерти от остановки сердца еще до появления анурии.
Тактика. Неотложную помощь следует начинать с устранения причины рабдомиолиза и его клинических проявлений и одновременно с проведения противошоковых мероприятий — назначения обезболивающих (50 % раствор анальгина — 2 мл внутримышечно, 5 мл баралгина внутримышечно или внутривенно на 20 мл 10 % раствора глюкозы; 1 мл 2 % раствора промедола внутримышечно; 1 мл 2 % раствора омнопона или 1 мл 1 % раствора морфина), сердечных средств (коргликон 0,06 % раствор 0,5—1 мл внутривенно на 20 мл 20 % раствора глюкозы или строфантин 0,05 % раствор 0,5 мл внутривенно на 20 мл 20 % раствора глюкозы), прессорных аминов (мезатон 1 % раствор 1 мл внутривенно на 20 мл 20 % раствора глюкозы), ингаляций кислорода.
Больных нужно срочно госпитализировать.
Лечение. В условиях стационара с самого начала, когда еще сохранен диурез, необходимы внутривенные введения растворов гидрокарбоната натрия, декстрана, маннитола, лазикса (фуросемида), а также коррекция водно- электролитных нарушений, в первую очередь для восстановления уровня калия в сыворотке крови.
Прогноз зависит от длительности и массивности рабдомиолиза. Летальность достигает 30—40 %.