Елизавета Елизавета Яшина-Матвеева

     Я тренер- реабилитолог. Специализируюсь на проблемах опорно – двигательного аппарата и синдрома болей в области спины.Имею высшее образование, закончила РГУФК защитила степень магистра. У меня многолетний опыт в области реабилитации , ЛФК и тренерской работы. Много лет выступала за сборную России, мастер спорта , многократная чемпионка и призер чемпионатов России, спартакиад, универсиад, матчей стран и Европы. Работала в сборной России и со сборными других стран мира , продолжаю обмениваться опытом с ведущими специалистами в области реабилитации.

Записаться на приём: +7 (926) 997-53-38
Подробная информация...



  Массаж » Энциклопедия » Неотложные состояния » Неотложные состояния 29

Неотложные состояния 29

Нефротический криз

Относится к тяжелым осложнениям нефротического синдрома.

Диагностика. Клинически характеризуется острыми болями в животе без определенной локализации, нередко сопровождающимися симптомами раздражения брюшины, повышением температуры тела до субфебрильной, появлением рожеподобных кожных эритем преимущественно в области живота, грудной клетки, передней поверхности бедер с тенденцией к миграции, а также уменьшением диуреза, развитием лейкоцитоза, лейкоцитурии. Этим признакам обычно предшествуют снижение либо полная потеря аппетита, тошнота, рвота.

Весьма характерно также появление быстро нарастающей гиповолемии с резким уменьшением объема циркулирующей крови (иногда до 55 % от нормального) и возникновением гиповолемического (нефротического) шока (коллапса) с резким падением артериального давления. Это связывают с накоплением в крови и отечной жидкости высокоактивных веществ (гистамина, брадикинина и др.), расширяющих сосуды и резко повышающих проницаемость сосудов и капилляров. В результате из сосудистого русла усиленно выпотевает жидкая часть плазмы крови и развивается гиповолемия.

Тактика. Больные с нефротическим кризом нуждаются в срочной госпитализации в нефрологическое отделение или в отделение реанимации, где осуществляются мероприятия, направленные на восстановление объема циркулирующей крови. С этой целью необходимо внутривенно вводить декстраны, в частности реополиглюкин до 400—800 мл в сутки, или белковые растворы — альбумина, плазмы крови и др.; препараты, повышающие тонус сосудов (мезатон, допамин, норадреналин и др.), антигистаминные средства, глюкокортикостероиды, антикининовые препараты (пармидин по 0,5 г 4 раза в сутки), а также антибиотики. Используют также плазмаферез, гемосорбцию, «пульс-терапию» глюкокортикостероидами и цитостатиками.

Острый нефритический синдром

Соответствует клинической картине начала классического (типичного) острого гломерулонефрита с бурными проявлениями всех признаков этой болезни и ее тяжелого течения.

Отражает весьма высокую активность воспалительного процесса в почках как у больных ОГН, так и у больных с обострением ХГН. Сочетанием бурно возникающих и нарастающих при обострении хронического гломерулонефрита симптомов напоминает наиболее тяжелый классический вариант ОГН — быстро образуются либо нарастают отеки, у больного тяжелое общее состояние, резкая олигурия, значительно увеличиваются протеинурия, гематурия, цилиндрурия, резко повышается АД, особенно диастолическое. На этом фоне нередко развиваются осложнения — острая сердечная (главным образом левожелудочковая) недостаточность, ОПН, эклампсия.

Диагностика. По клиническим проявлениям и течению напоминает быстропрогрессирующий (подострый) гломерулонефрит, иногда — непрерывно рецидивирующий. В случае появления этого синдрома как у больных ОГН, так и у больных ХГН существенно ухудшается течение болезни.

Тактика. Больной с ОНС подлежит срочной госпитализации в нефрологическое отделение, где проводится комплексное лечение. Оно заключается в назначении мочегонных средств — фуросемида (лазикса) парентерально в больших дозах (до 300—600 мг в сутки); гипотензивных препаратов — дибазола, клофелина, ги- перстата, бензогексония, а также сердечных — корглико- на или строфантина, эуфиллина и др. Необходимо проводить и «пульс-терапию» ударными (сверхвысокими) дозами глюкокортикоидов (преднизолоном по 1000—1500 мг внутривенно капельно в течение 10—20 минут 3 дня подряд). Иногда «пульс-терапию» глюкокортикоидами сочетают с «пульс-терапией» цитостатиками (имураном или азатиоприном по 800—1000 мг внутривенно капельно в течение 10—20 минут на протяжении трех дней). На догоспитальном этапе также показано внутривенное введение фуросемида (лазикса) — 3—5 мл (60—100 мг), гипотензивных средств (дибазол — 1 % раствор, 3—5 мл; гиперстат — 150—300 мг, клофелин — 0,5—1 мл на 20 мл 20 % раствора глюкозы), эуфиллина — 2,4 % раствор Ю мл на 20 мл 20 % раствора глюкозы в сочетании с коргликоном — 0,5 —1 мл 0,06 % раствора или с 0,25— 0.5 мл 0,05 % раствора строфантина.

Острая почечная недостаточность (ОПН)

ОПН — это состояние быстрого (в течение нескольких Часов или дней) прекращения выделительной функции Почек чаще в результате ишемического или токсического Повреждения почечной паренхимы с задержкой в крови Конечных продуктов обмена веществ, которые в норме выделяются из организма с мочой.

Считается, что ежегодно в среднем из 1 млн. человек у 40 появляется ОПН.

В зависимости от причин развития ОПН делят на: преренальную, ренальную и постренальную.

Вследствие развития преренальной ОПН, связанной с нарушением общей гемодинамики и уменьшением циркулирующего объема крови, значительно снижается почечный кровоток — снижается объем крови, протекающей через почки, и, как следствие, кровь недостаточно очищается от конечных продуктов азотистого обмена. Развивается гиперазотемия, хотя никаких нарушений функций почек нет.

Причины преренальной ОПН:

патологические состояния, приводящие к уменьшению сердечного выброса (кардиогенный шок, аритмии, сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии, тампонада сердца); вазодилатация (сепсис, анафилаксия);

снижение эффективного внеклеточного объема жидкости (ожоги, кровопотеря, дегидратация организма, диарея, нефротический синдром, циррозы, перитонит).

Ренальная ОПН в 75 % случаев является следствием ишемического или токсического поражения почек с развитием острого тубулярного некроза (нефронекроза). В 25 % случаев она возникает у больных тяжелым ОГН, СКВ, системными васкулитами, папиллярным некрозом под воздействием нефротоксических веществ (тяжелых металлов, антибиотиков и других лекарственных препаратов, органических растворителей и др.). Из лекарств ОПН чаще всего обусловливают аминогликозиды (гента- мицин, канамицин и др.), нестероидные противовоспалительные вещества, каптоприл и др.

В результате длительных нарушений гемодинамики преренальная ОПН трансформируется в ренальную, то есть с повреждением почечной паренхимы и резким на рушением функции почек.

Постренальная ОПН развивается вследствие обструкции мочевых путей камнями, стриктурами их, врожденными аномалиями, аденомой предстательной железы, опухолями и другими образованиями с нарушением оттока мочи.

Диагностика. Клинически выделяют 4 фазы ОПН: начальную, олигурическую (олиго-анурическую), восстановления диуреза и полного выздоровления.

Продолжительность начальной фазы и тяжесть состояния больного в этой фазе зависят в основном от причины ОПН. У легких больных нередко не замечается, у тяжелых — длится сутки и более. В основном

проявляется циркуляторным коллапсом различной степени. Олигурическая фаза продолжается в среднем 9— \\ дней и лишь у некоторых больных превышает 4 недели, возможно из-за развития двустороннего кортикального некроза.

В этой фазе резко уменьшается выделение мочи (вплоть до анурии), которая становится темной, содержит много белка, цилиндров, эритроцитов. Моча низкого удельного веса (осмолярность ее не превышает осмолярности плазмы крови). Больные жалуются на потерю аппетита, тошноту, рвоту, понос, который позже часто сменяется запором. У больных сепсисом и другими тяжелыми осложнениями развиваются сонливость, заторможенность, психозы, кома, судороги.

Осложняют ОПН желудочно-кишечные кровотечения вследствие образования эрозий, язв слизистых оболочек желудка и кишечника. В составе крови отмечаются признаки нарастающей анемии, определяются лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, гиперазотемия, гиперкалиемия, явления метаболического ацидоза.

В фазу восстановления диуреза, которая продолжается 5—10 дней, увеличивается диурез, улучшается общее состояние больного, уменьшается протеинурия. Однако концентрационная функция канальцев почек восстанавливается медленно. Поэтому развивается полиурия с низкой относительной плотностью мочи. Последняя способствует развитию гипокалиемии, гипонатриемии и гипохлоремии, резкой дегидратации организма.

Тактика и лечение. Неотложная помощь больным заключается в экстренной госпитализации в отделение острого гемодиализа, а при отсутствии такового — в отделение реанимации, где осуществляется необходимый комплекс лечебных мероприятий. Поскольку у подавляющего большинства больных (90 %) причиной нефронекроза является шок, то важнейшее значение в лечении ОПН занимает терапия шока.

Для восполнения объема циркулирующей крови следует переливать плазму, белковые растворы, крупномолекулярный декстран (полиглюкин, реополиглюкин). Очень важно соблюдать водный режим. Суточный объем Потребляемой жидкости должен восполнять все потери ее с Мочой, рвотой, диареей. Сверх этого рекомендуется вводить 400 мл жидкости внутрь или внутривенно. Ежедневно необходимо строго контролировать водный баланс. Для предупреждения гиперкалиемии нужно резко 0гРаничить поступление калия с пищей.

Диета должна быть безбелковой при калораже 1500— ^000 ккал/сутки.

Основное лечение тяжелой ОПН — гемодиализ. Гемодиализ показан больным, у которых уровень калия в крови свыше 7 ммоль/л, мочевины — до 24 ммоль/л, а также если появились симптомы уремии, гипергидратации организма и ацидоза.

При явлениях ОПН у больных ОГН назначают фуросемид (лазикс) в больших дозах (до 300—1000 мг в сутки) внутривенно.

Выздоровление от ОПН с полным восстановлением функции почек затягивается до 6—12 месяцев.

Острая сердечная недостаточность

Одним из осложнений бурно развивающегося ОГН может стать острая сердечная (главным образом левожелудочковая) недостаточность, вплоть до развития кардиальной астмы и отека легких. Ее развитие прежде всего обусловлено внезапным и значительным повышением артериального давления, а также увеличением объема циркулирующей крови (гиперволемией) и связанной с этими факторами большой нагрузкой на левый желудочек сердца. Кроме того, сократительная способность миокарда у таких больных снижается вследствие нередко развивающегося миокардита, нарушения в миокарде биохимических и электролитных процессов с падением концентрации калия в мышечных волокнах, гипоксии миокарда и других нарушений.

Диагностика. Клинически определяются увеличение размеров сердца в результате расширения его полостей, появление систолического шума и ослабление первого тона над верхушкой, ритм галопа, акцент II тона над легочной артерией, иногда отмечается экстрасистолия.

Это состояние издавна считается одной из причин летального исхода больных острым гломерулонефритом, особенно пожилых с предшествующими болезнями сердца.

Острая сердечная недостаточность возникает у некоторых больных с высокой почечной артериальной гипертензией (особенно злокачественной), гипертонической формой хронического гломерулонефрита, подострым (злокачественным, экстракапиллярным) нефритом, вазоренальной гипертонией, а также другими первичными и вторичными поражениями почек (диабетическим гломерулосклерозом, СКВ, системными васкулитами и др.), особенно в терминальной стадии ХПН.

Тактика и лечение. Больные с острой сердечной недостаточностью нуждаются в срочной госпитализации в кардиологическое либо нефрологическое отделение. На догоспитальном этапе оказание неотложной помощи заключается в быстром снижении АД гиперстатом, клофе- лином, дибазолом, бензогексонием и другими препаратами, назначении сердечных и мочегонных средств (коргликона, строфантина, лазикса), а также эуфиллина внутривенно (см. Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности).

В стационаре помимо симптоматической терапии проводят активное лечение заболевания, явившегося причиной развития острой сердечной недостаточности.

Отеки

Наряду с гипертонией и мочевым синдромом отеки обнаруживаются у многих людей с болезнями почек, прежде всего — у больных ОГН и ХГН, нефропатиями беременных, амилоидозом почек, диабетическим гломерулосклерозом. Отеки — наиболее яркое и постоянное клиническое проявление нефротического синдрома. Степень отеков бывает различной — от пастозности лица и голеней до массивных отеков всего тела, часто в виде анасарки с признаками асцита, гидроторакса, гидроперикарда. У некоторых больных в организме задерживается до 15—20 кг «сверхнормативной» жидкости. В отличие от отеков сердечного происхождения, которые обычно находятся на отлогих местах (стопах и голенях, в области поясницы), почечные отеки распространены повсеместно — на лице, туловище, конечностях. У одних больных (например, у больных ОГН) они образуются быстро (в течение нескольких часов, суток), у других больных (например, при обострении хронического гломерулонефрита) — медленно, постепенно нарастая в течение многих дней.

Тактика и лечение. Больные с массивными отеками, особенно с тенденцией к быстрому нарастанию, нуждаются в госпитализации в нефрологическое отделение, где предпринимают неотложные меры, направленные на увеличение диуреза и уменьшение либо полное исчезновение отеков.

С этой целью следует назначить мочегонные, действующие на различные звенья патогенеза отечного синдрома: салуретики — фуросемид (лазикс) от 60 до 300—400 мг в сутки внутримышечно или внутривенно, гипотиазид (особенно больным, у которых отеки сочетаются с АГ) до 100—150 мг в сутки, фуросемид по 2—3 таблетки (80— 120 мг) в сутки; антагонисты альдостерона (калийсбере- гающие) — альдактон, верошпирон; а также осмоуретии — маннитол из расчета 0,5 г на 1 кг массы тела на 150—200 мл дистиллированной воды (или 20 % раствор маннитола по 200 мл ежедневно внутривенно в течение 3—5 дней), 40 % раствор глюкозы, реополиглюкин и др. Одновременно желательно назначить препараты калия (панангин, оротат калия, хлористый калий) или включить в питание продукты, богатые калием (изюм, курага, виноград и др.)- Обязательно нужно ограничить прием хлористого натрия и жидкости.

Почечная колика                   

Одно из наиболее ярких и частых клинических прояв лений мочекаменной (почечнокаменной) болезни. Чаще всего она возникает вследствие закупорки верхних мочевых путей конкрементом. Однако иногда бывает обусловлена обтурацией мочевых путей сгустком крови, слизи, отторгнувшимся сосочком почечной пирамидки, казеоз- ными массами, перегибом мочеточника и другими причинами.

Диагностика. Характерны острые приступообразные боли в левой или правой поясничной области, часто распространяющиеся вдоль мочеточника в низ живота (по мере продвижения камня по мочеточнику), с иррадиа цией в соответствующую (левую или правую) паховую область и ногу, половые органы. Боли нередко сопровождаются повышением температуры, дизурическими явлениями, иногда тошнотой и рвотой. Колика продолжается от нескольких минут до суток и более. Почти всегда после приступа обнаруживаются гематурия, часто макрогематурия: следствие как травматизации камнем слизистых оболочек лоханки, мочеточника, так и резкого повышения внутрилоханочного давления с разрывом вен форникального сплетения.

Дизурические явления и их степень зависят от локализации конкремента: чем ниже в мочеточнике находится камень, тем более заметна дизурия. Позывы к мочеиспусканию резко учащаются, когда камень попадает в интрамуральный отдел мочеточника.

Патогномоничный признак почечной колики — выделение конкремента и исчезновение (прекращение) болевого приступа.

Диагноз нефролитиаза устанавливается на основании результатов анамнеза и жалоб больного, данных лабораторного исследования мочи (гематурия, лейкоцитурия, протеинурия), УЗИ и рентгенологического исследования почек и мочевых путей.

В порядке дифференциальной диагностики почечной колики следует иметь в виду острый аппендицит, холецистит, панкреатит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, внематочную беременность.

Тактика. Больным с приступом колики требуется срочная госпитализация в урологическое или хирургическое отделение.

Лечение. Для купирования приступа колики следует провести тепловые процедуры (сделать ванну, положить грелку) в сочетании с внутривенным или внутримышечным введением 5 мл баралгина, 2 мл 50 % раствора анальгина или двух других болеутоляющих и спазмолитических средств (0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина с 1 мл 1—2 % раствора омнопона, промедола или с 1 мл 1 % раствора морфина; 1 мл 0,2 % раствора платифиллина под кожу, 2—4 мл раствора но-шпы или папаверина внутримышечно и др.). Если камень обнаружен в нижней трети мочеточника, иногда достаточно ввести 40—60 мл 0,5—1 % раствора новокаина в область семенного канатика или круглую маточную связку.

Больным с крупными камнями, которые самопроизвольно не выделяются, показано оперативное вмешательство: удаление камней на высоте приступа.

Пока диагноз почечной колики сомнителен и подозревается другая острая болезнь органов брюшной полости, вводить наркотические средства (омнопон, морфин, промедол) нежелательно.




Все права защищены. © body-reabilitation.ru 2012