Эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия)
Одно из наиболее тяжелых осложнений гломерулонефрита, которое встречается примерно в 1 % случаев. Как Правило, возникает у больных ОГН с сильными отеками, особенно в период их нарастания, если они не соблюдают Режима ограниченного приема соли и воды.
По патогенезу почечная эклампсия — это ангиоспастическая энцефалопатия, в основе которой лежит резкий спазм артерий головного мозга (как и при гипертензивном кризе), в частности коры головного мозга, с развитием его ишемии (гипоксии) и с последующим значительным повышением внутричерепного давления и давления в спинномозговом канале (до 350 мм вод. ст.).
Диагностика. Клинически вначале появляется сильная головная боль, обусловленная резким повышением артериального давления (180/100—220/120 мм рт. ст. и выше). Затем больной теряет сознание и у него возникают судороги. Судороги вначале тонического типа, потом становятся клоническими. Глазные яблоки скошены, зрачки расширены, изо рта выделяется пенистая мокрота, иногда розовая из-за прикусывания языка. Пульс замедлен до 50—60 в 1 минуту.
Судороги обычно продолжаются от нескольких секунд до 2—3 минут и прекращаются так же внезапно, как и начались. В течение суток они могут повториться несколько раз.
После судорог больной постепенно приходит в себя, однако еще долго плохо ориентируется в окружающей обстановке, не помнит, что с ним произошло (ретроградная амнезия), заторможен, вял, сонлив. Иногда после приступа отмечается его повышенная возбудимость, агрессивность: больной может вскакивать, бежать и даже выпрыгнуть из окна. Поэтому в подобных ситуациях необходимо тщательно следить за больным.
У больных легкой почечной эклампсией потери сознания и судорог может и не быть: у них наблюдаются лишь подергивания отдельных мышц, отмечаются преходящая потеря зрения (амавроз), головная боль. Это абортивные формы эклампсии.
Во время пункции спинномозгового канала жидкость из иглы вытекает сильной струей до падения давления. В результате прекращается и приступ судорог.
Приступ эклампсии иногда заканчивается летальным исходом из-за кровоизлияния в жизненно важные центры головного мозга или их сдавливания отеком мозга, а также вследствие острой левожелудочковой недостаточности.
Тактика и лечение. Внутривенно вводят наиболее эффективные и быстродействующие гипотензивные препараты (пентамин 5 % раствор или бензогексоний 2,5 % раствор, по 0,5 мл, клофелин 0,01 % раствор 1 мл или дибазол 1 % раствор 3—5 мл на 20 мл 20 % раствора глюкозы внутривенно медленно). Показано внутривенное введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина на 20 мл 20 % раствора глюкозы, мочегонных — фуросемида (лазикса), 100—300 мг, сердечных средств (коргликона, строфантина). Если судороги повторяются, необходим эфирно-кислородный наркоз или введение хлоралгидрата в микроклизме (0,5—1 г на 100 мг воды). После купирования приступа требуется срочная госпитализация больного в нефрологическое (терапевтическое) отделение.
В прошлые десятилетия в условиях стационара для купирования приступа эклампсии и предупреждения его повторения выполняли спинномозговую пункцию с целью снижения давления жидкости в спинномозговом канале и внутричерепного давления — причины эклампсии.
Эмболия почечной артерии
Острая закупорка (окклюзия) почечной артерии, в результате которой развивается инфаркт почки.
Возникает как осложнение бактериального эндокардита, острого инфаркта миокарда, аневризмы сердца, аорты, опухоли сердца (миксома), мерцательной аритмии, множественных переломов костей (жировая эмболия). Бывает следствием аортографии, коронарографии, операций на сердце и коронарных артериях.
Диагностика. Клинически проявляется внезапными, очень интенсивными болями в поясничной (слева или справа) либо эпигастральной области. Боли сопровождаются тошнотой (иногда рвотой), задержкой газов и стула, олигурией или анурией, лихорадкой. Одновременно резко повышается АД, отмечается гематурия, часто макрогематурия, определяются протеинурия, а также лейкоцитоз с последующим (на 3-й — 4-е сутки) увеличением СОЭ.
У больных двусторонней эмболией почечной артерии (бывает редко) часто развивается ОПН. У детей и стариков ОПН осложняет и одностороннюю эмболию. В случае обширного инфаркта почки возможны ее разрыв и развитие паранефральной гематомы.
У больных эмболией почечной артерии, в отличие от страдающих острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, нет симптомов раздражения брюшины, но возникают гематурия и протеинурия на Фоне острых болей в поясничной области. От почечной Колики эмболия почечной артерии отличается прекращением выделительной функции пораженной почки без Признаков обструкции мочевых путей. Это выявляется по Результатам хромоцистоскопии и экскреторной урографии. Для диагностики наиболее убедительные данные ультразвуковой допплерографии, радионуклидной и рен- тгеноконтрастной ангиографии.
Тактика и лечение. Больные нуждаются в обезболивании (парентерально баралгин, анальгин, омнопон, промедол, морфин), введении гипотензивных средств (клофелина, гиперстата, бензогексония) внутривенно струйно медленно (см. Артериальная гипертензия) и срочной госпитализации, желательно в отделение сосудистой хирургии или реанимации, где назначают фибринолитические препараты (фибринолизин, стрептодеказу, стрептокиназу, целиазу) в сочетании с гепарином. Правда, лечение этими средствами бывает малоэффективным.
Поэтому после подтверждения диагноза проводят срочное хирургическое вмешательство — эмболотомию (эмболоэктомию). Если эмболудален не позднее 12 часов с момента окклюзии артерии, функция почки восстанавливается.