СИНДРОМ ЭКСИКОЗА

Синдром эксикоза (обезвоживания, дегидратации) — это патологическое состояние, характеризующееся дефицитом воды и электролитов в организме ребенка и возникающее вследствие многократной упорной рвоты и (или) частого жидкого стула. Потери воды могут происходить также через легкие, почки, кожу. Этот синдром нередко определяет тяжесть и исход основной болезни.

Вначале об эксикозе свидетельствуют только потеря веса и снижение тургора тканей: собранная в складку кожа расправляется медленно; глаза запавшие, ребенок становится вялым, но не производит впечатления тяжелого больного. Однако при продолжающихся потерях воды грубо нарушается электролитный баланс, осмотическое и онкотическое давления, что влечет за собой значительные изменения обмена веществ и функций клеток головного мозга, сердца, печени и других жизненно важных органов. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается. В большинстве случаев тактика врача определяется степенью тяжести эксикоза и его видом (типом).

Диагностика. Если у больного ребенка масса тела уменьшается более чем на 1 % в сутки, следует заподозрить потерю организмом воды. Степень тяжести эксикоза зависит от величины дефицита жидкости по отношению к резервам организма и скорости его развития.

Степень дефицита жидкости в организме можно определить по изменению массы тела. У детей младшего возраста уменьшение массы тела до 5 % считается легким обезвоживанием, на 5—10 % — умеренным и на 10 % и более — тяжелым. У детей более старшего возраста и у взрослых общее количество жидкости в организме и объем ее внеклеточной фракции по отношению к массе тела в процентном выражении меньше, чем у детей первого года жизни. В связи с этим легкая степень эксикоза у этой категории больных соответствует уменьшению массы тела до 3 %, средняя — до 6 % и тяжелая — до 9 %.

Если исходный вес ребенка не известен или обследование его проводится не в первые дни заболевания (в этом случае снижение массы тела обусловлено не только дефицитом жидкости, но и дистрофическими процессами), степень обезвоживания определяют по клиническим признакам (см. табл. 1).

В зависимости от преобладания потери воды или электролитов различают обезвоживание: изотоническое (потери воды и электролитов пропорциональны), соледефицитное (преобладает потеря электролитов) и вододефицитное (преобладает потеря воды над потерей электролитов).

Изотоническая дегидратация организма. Симптомы: анорексия, частая рвота (вначале рвота появляется только после приема пищи и питья, потом в промежутках между кормлениями). Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, сухие, эластичность кожи и тургор снижены. Слизистые сухие, теряют свой блеск. Язык покрыт белым налетом. Ребенок вял, адинамичен. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление в норме или понижено. Дыхание соответствует возрастной норме.

Симптомы соледефицитной (гипотонической) дегидратации: ребенок отказывается от еды и питья. После питья нередко бывает рвота. Рвота вначале частая, потом может прекратиться. Значительной сухости кожи и слизистых оболочек нет, кожные покровы приобретают цианотичную окраску с землистым оттенком, тонус мышц снижен. Характерны брадипноэ, гипо- рефлексия, гипотермия, артериальное давление понижено. Олигурия, возможна анурия. Иногда отмечаются симптомы сердечной недостаточности или коллапса. С прогрессированием тяжести состояния больного он впадает в сопорозное, а далее в коматозное состояние. Одновременно появляется атония и парез кишечника, метеоризм, высокое стояние диафрагмы. Нередко стула нет, газы не выделяются, учащается рвота. Большой родничок запавший, глазные яблоки мягкие, запавшие. Дыхание стонущее, поверхностное, могут быть тонические или тонико-клонические судороги. Симптомов менингизма нет.

Вододефицитная (гипертоническая) дегидратация начинается остро, протекает бурно. Ребенок беспокоен, сухожильные рефлексы его оживлены. Температура тела повышена. Пульс учащен, но напряжение и наполнение его удовлетворительные. Ребенок охотно пьет; слизистые оболочки сухие. Плач без слез. Афония. Кожа сухая, теплая. Тургор тканей сохранен. Большой родничок не западает из-за увеличения массы ликвора, но иногда может быть втянут. При высокой температуре у больного могут быть судороги тонико-клонического типа. При этом ребенок лежит со слегка запрокинутой головой, определяется ригидность затылочных мышц. Олигурия.

Тактика врача на догоспитальном этапе: оценка степени тяжести и вида эксикоза, возможности дальнейшего ухудшения состояния больного;

принятие решения о необходимости и месте госпитализации, подготовка ребенка к транспортировке;

оказание неотложных мероприятий, без проведения которых состояние ребенка будет ухудшаться или жизнь его будет оставаться под угрозой.

Как было изложено выше, для клинической оценки дегидратации существенное значение имеет исследование нервной системы и поведения больного (беспокойство, жажда, вялость, сомнолентность, судороги и др.), кожи (сухость, дряблость, понижение температуры тела и др.), глазных яблок (мягкие при надавливании, запавшие), дыхания (одышка, брадипноэ и др.), сердечной деятельности (тахикардия), артериального давления (его снижение), пульса (слабый, плохого наполнения), периферического кровообращения, диуреза.

Дети первых лет жизни с признаками эксикоза должны быть госпитализированы в стационар соответственно профилю основной болезни. Детей старшего возраста госпитализируют при средней и тяжелой степенях обезвоживания.

Лечение. В связи с тем что ведущим патогенетическим фактором при эксикозе являются нарушения водно-солевого обмена и связанные с ним изменения гемоконцент- рации и гемодинамики, нарушения кислотно-щелочного баланса и энергетических процессов, терапия должна быть направлена на восстановление указанных отклонений в организме больного ребенка. При тяжелом состоянии показано внутривенное введение преднизолона из расчета 2—3 мг/кг грудным детям, а более старшим 1 — 2 мг/кг. Преднизолон вводят медленно, в течение 2—3 минут. При резком возбуждении, упорной рвоте, судорогах, гипертермии целесообразно ввести нейроплегические препараты: 1—5 мл (в зависимости от возраста) 0,5 % раствора аминазина разводят равным количеством 0,5 % раствора новокаина и вводят внутримышечно. Противопоказанием к назначению нейроплегических веществ являются коллапс, кома, тяжелые формы пневмонии.

Для предупреждения развития коллапса вводят 0,3— 1 мл раствора кофеина (0,1 мг/год), 0,1—0,7 мл кордиамина (0,1 мг/год) подкожно, при артериальной гипотонии — 0,01 мг/кг 0,1 % раствора адреналина подкожно или 0,1—0,5 мл 0,1 % раствора норадреналина внутривенно капельно в 100—250 мл 5 % раствора глюкозы.

Больным с эксикозом I и II степени и умеренными продолжающимися потерями воды со стулом регидратахия может быть проведена энтерально, путем дробного многократного питья по 5—10 мл глюкозо-солевых растворов: регидрона, глюкосолана, санавита, санасола, ора- лита и др. В течение первых 4—6 часов дети раннего возраста должны получить жидкости: при эксикозе I степени — 50 мл/кг, а при эксикозе II степени — 80 мл/кг. В дальнейшем, на втором этапе оральной регидратации, — 80—100 мл/кг/сут. При возникновении затруднений при проведении четкого постоянного дробного выпаивания (через 5—10 минут) больного ребенка рассчитанный объем глюкозо-солевых растворов можно вводить через тонкий зонд, введенный через носовые ходы в желудок, капельно.

Детям раннего возраста при заболеваниях с резкой интоксикацией организма и колитическим стулом от 30 до 50 % рассчитанного объема (общего) жидкости заменяется дробным питанием. Детей до 1 года обычно начинают кормить через каждые 2 часа грудным молоком, ацидофильной «Малюткой». При 10-кратном кормлении ребенок не должен получать за один раз более 50 мл пищи (500 мл в сутки).

При тяжелом эксикозе II—III степени оральная регидратация 30—50 %. Остальной объем жидкости вводится внутривенно. Состав вводимых растворов, их соотношение, стартовый раствор определяют типом обезвоживания. При вододефицитной дегидратации начальным раствором должен быть 5 % раствор глюкозы, при соледефицитной — 5 % раствор альбумина или плазма, реополиглюкин.