БОЛИ В ЖИВОТЕ

Дети часто жалуются на боли в животе. Такие боли появляются при поражениях органов как брюшной полости, так и находящихся вне ее, а также вследствие общих заболеваний.

О болях в животе грудного ребенка мать обычно догадывается по его плачу, который иногда сопровождается поджатием ножек. Однако не каждый плач обусловлен болью и не обязательно боль исходит из живота. Установить боль в животе ребенка старшего возраста не трудно, но его жалобы следует расценивать осторожно: ребенок может умышленно скрывать боль, дети-невропаты нередко описывают несуществующие боли, а школьники могут и симулировать.

Существенное диагностическое значение имеет анализ болевых ощущений. Необходимо выяснить, как давно беспокоит ребенка боль в животе, она постоянная или приступообразная, каковы ее интенсивность, особенности, где преимущественно локализуется; связана ли она с приемом пищи, после приема каких блюд или продуктов возникает, появляется ли боль сразу после еды или спустя какое-то время; возникает ли «голодная боль» (обычно утром натощак или в другое время дня, если затягиваются перерывы в еде, а также ночью). Нужно попытаться установить связь боли в животе с психическим или эмоциональным состоянием больного, поднятием или ношением тяжести, с другими физическими нагрузками. Нередко боли усиливаются в определенное время года или в результате изменения режима питания. Следует расспросить ребенка и его родителей и об этом. Важно узнать, не сопровождается ли боль в животе изжогой, тошнотой, рвотой, какой вид рвотных масс, какую позу принимает больной во время болей в животе, стихает ли боль после прикладывания грелки, приема каких-либо лекарств, изменения положения тела.

Осматривать живот больного ребенка целесообразно в разных положениях его тела — стоя, лежа, на боку. Увеличение живота у детей бывает обусловлено болезнями пищеварительной, сердечно-сосудистой систем, почек, резким увеличением печени и селезенки, ожирением, резкой гипотонией брюшных мышц. При метеоризме, особенно у детей раннего возраста, живот увеличивается равномерно, кожа живота выглядит натянутой. У больных с метеоризмом или асцитом выпячивается пупок из-за растяжения пупочного кольца и повышения внутрибрюшного давления. Иногда можно заметить изменение окраски, пигментацию, мраморность кожи живота, венозную сеть вследствие растяжения передней брюшной стенки, признаки грыжи. Если у больного возникает препятствие для нормального продвижения содержимого желудка и кишок (в результате развития пилоростеноза, непроходимости кишок), нередко видна перистальтика этих органов, определяется симптом «песочных часов» (у больных пилоростенозом). Когда воспаляются органы пищеварения (особенно брюшина), одна половина брюшной стенки начинает отставать в акте дыхания, ограничиваются или прекращаются экскурсии Диафрагмы в надчревной области или в других местах живота.

Особенности пальпации живота ребенка определяются его возрастом. У новорожденных детей (особенно у недоношенных) живот из-за малых размеров нужно пальпировать двумя-тремя пальцами. Кожа ребенка очень чувствительна к механическим и термическим воздействиям, поэтому пальпировать необходимо только хорошо согретыми руками, движения руки должны быть медленные, осторожные, чтобы постепенно приблизиться к месту предполагаемого поражения. Так же осторожно следует перейти от поверхностной пальпации к глубокой. Если маленький ребенок непроизвольно напрягает мышцы живота, перед прикосновением согретой рукой целесообразно отвлечь его внимание игрушками, яркими картинками. Внимание более старших детей можно отвлечь от процедуры исследования, попросив их отвечать на какие- либо вопросы или глубоко дышать с открытым ртом. Некоторым детям перед пальпацией живота делают очистительную клизму. Если ребенок очень беспокойный, с бурной оборонительной реакцией, его целесообразно пальпировать во время естественного или медикаментозного сна.

В некоторых случаях от глубокой пальпации приходится отказываться из-за сильной болезненности этого исследования, напряжения брюшной стенки, резкого вздутия живота, а также когда подозреваются острые гнойные воспаления органов брюшной полости, кровотечения из желудка и кишок и другие заболевания, которые механическими воздействиями можно обострить и ухудшить состояние больного. В подобных ситуациях следует ограничиться осторожной поверхностной пальпацией, чтобы определить место напряжения и наибольшей болезненности брюшной стенки. Пальпируя живот, необходимо следить за выражением лица пациента, чутко реагировать на издаваемые им звуки, восклицания.

Важно четко определить зону локальной боли. В эпигастральной области возникают боли при заболеваниях диафрагмы, пищевода, кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, образовании грыжи белой линии живота. В правом подреберье чаще всего определяются боли, когда поражается печень и желчные пути, головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, левая кривизна толстой кишки, реже — сальник, диафрагма. Боли в левом подреберье обусловлены заболеваниями желудка, поджелудочной железы, левой кривизны толстой кишки, поражением диафрагмы, левой доли печени, селезенки (спленомегалия, травматический разрыв). В среднем отделе живота и околопупочной области концентрируются боли у страдающих болезнями желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, с поражением брыжеечных лимфатических узлов и диафрагмы. Боли в правой подвздошной области отмечают больные острым аппендицитом, болезнью Крона, с поражением конечного отдела подвздошной кишки или правой половины толстой кишки, а в левой подвздошной области — с поражениями сигмовидной кишки.

Полезную информацию можно получить из анализа особенностей иррадиации болей. Боли иррадиируют в правое плечо и лопатку при заболеваниях печени и желчного пузыря, в межлопаточную область на уровне VI грудного позвонка — при заболеваниях пищевода или патологических процессах в малом сальнике, в область сердца — при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, язве кардиального и пилорического отделов желудка, в область крестца — при заболеваниях органов аноректальной области. У больных дуоденитами и панкреатитами боли иррадиируют в оба подреберья. Панкреатитам свойственна опоясывающая боль.

Важно определить эмоциональную окраску боли в животе, ее остроту, интенсивность и время возникновения. Когда поражается слизистая оболочка верхних отделов пищеварительного тракта, возникает чувство жжения. Спазмы гладких мышц протекают по типу колик. Боли вследствие растяжения газами и каловыми массами кишечника сопровождаются вздутием живота и чувством распирания. Кинжальная, пронизывающая боль свидетельствует о вовлечении в патологический процесс серозных оболочек (у больных прободной и пенетрирующей язвами, перитонитом, острой кишечной непроходимостью). Приступообразные боли (схваткообразные, сжимающие, колющие) возникают в результате повышения тонуса гладких мышц — спазмов привратника, сфинктеров Одди, Люткенса, кишок. Тупые, давящие боли характерны для болезней и состояний, которые способствуют перерастяжению или увеличению органов (гепатомега- лия, опухоли, метеоризм). Ранние боли появляются у ребенка во время еды (если развилось заболевание пищевода), сразу после еды (из-за гастрита, язвы кардиального отдела желудка) или через 1—2 часа (в случае развития гастродуоденита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).

Диагностическое значение имеет значительная разница между аксилярной и ректальной температурой, которая возникает при развитии острых инфекций брюшной полости. Особого внимания заслуживает соотношение между частотой пульса и температурой тела, поскольку относительная тахикардия характерна для острого аппендицита и перитонита. Относительное тахипноэ свидетельствует об острой дыхательной недостаточности.

Для выяснения причины болей нужно исследовать состав крови, мочи, желательно провести гастрофибродуоденоскопию, ультразвуковое исследование, рентгеновское контрастное исследование пищеварительного тракта и мочевыделительной системы, желчных путей.

Из-за сложности диагностики болей в животе, опасности позднего распознавания хирургических болезней во время первичного обследования больных с болями в животе на догоспитальном этапе лучше воспользоваться следующим диагностическим и тактическим алгоритмом:

обязательно учесть все жалобы больного и его родителей и выделить из них наиболее характерные;

методично и достаточно активно собрать полный анамнез;

тщательно и клинически полно обследовать ребенка по органам и системам (путем осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации);

измерить температуру тела, определить частоту пульса, установить, есть ли несоответствие между ними, высчитать разницу температур под мышкой и в прямой кишке (на сколько больше 1—2 °С);

попытаться обнаружить признаки раздражения брюшины: симптомы ГЦеткина — Блюмберга, кашлевого толчка и резкой болезненности живота во время перкуссии;

попробовать вызвать симптомы аппендицита: ГЦеткина — Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Образцова (пальпация правой подвздошной области при вытянутой выпрямленной правой ноге), Габая (аналогичен симптому Блюмберга, но определяется в области петитова треугольника у больного ретроцекальным аппендицитом);

провести пальцевое ректальное исследование и осмотреть половые органы ребенка;

исключить назначение слабительных средств, обезболивающих препаратов и согревание живота при малейшем подозрении у больного острой хирургической болезни;

если выявлены симптомы раздражения брюшины и возникли подозрения о развитии острой хирургической болезни, обеспечить экстренную консультацию больного хирургом и немедленно госпитализировать его в хирургическое отделение; добиться обязательной консультации хирургом любого ребенка с болями в животе, если он моложе трех лет.

Снятие хирургом диагноза острой хирургической патологии не должно притуплять бдительность педиатра. Когда хирургическая болезнь будет надежно исключена, педиатру можно целенаправленно расширить круг исследований в зависимости от основного синдрома болезни.

Ребенка, у которого предполагается острая хирургическая болезнь, нужно транспортировать в стационар медицинским транспортом, чтобы врачу быть уверенным, что больной немедленно попадет в хирургическое отделение.

Практический врач чаще всего сталкивается с тремя вариантами абдоминальной боли: острой, хронической рецидивирующей и ложным абдоминальным синдромом.