Острая боль
Острая боль является основным симптомом многих болезней органов брюшной полости. Клинические проявления наиболее частых из них отмечены ниже. Особого внимания заслуживают острые хирургические заболевания (чаще воспалительного генеза), требующие срочного оперативного вмешательства.
Острый аппендицит. Диагностика. Типичные клинические проявления болезни обычно отмечаются у детей старше 4 лет. Первая и основная жалоба ребенка — боли в животе. Иногда ей предшествуют легкое недомогание, повышение температуры тела. Боль постоянная, периодически усиливающаяся, локализованная в эпигастрии или разлитая по всему животу. Через несколько часов она перемещается в правую подвздошную область. Ребенок лежит неподвижно на спине или на боку, согнув ноги, боится резких движений. У некоторых больных бывает одно- или двукратная рвота, изредка появляется понос. Температура тела обычно субфебрильная. Типичные признаки аппендицита выявляются спустя 3—6 часов после возникновения боли.
Обследуя ребенка, нужно обращать внимание на его положение, поведение, тщательно осмотреть кожу (чтобы не пропустить геморрагическую сыпь у больных васкулитом), исследовать органы грудной клетки, заболевания которых нередко сопровождаются болями в животе (пневмония, ревматизм). Несоответствие частоты пульса и температуры тела (частый пульс при невысокой температуре) свидетельствует о развитии осложнений аппендицита. Язык суховат. Иногда отмечается малое участие мышц живота в акте дыхания. Поверхностной пальпацией живота определяется легкое напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области во время глубокой пальпации. У многих больных обнаруживаются симптомы раздражения брюшины: Щеткина — Блюмберга, «кашлевого толчка». Нарушения состава крови проявляются умеренным лейкоцитозом, сдвигом формулы лейкоцитов (нейтрофилов) влево. Иногда картина крови не меняется.
Атипичная картина острого аппендицита чаще всего обусловлена нетипичным расположением червеобразного отростка (ретроперитонеально, в области печени, в области таза), очень ранним (через 1—2 часа) или запоздалым (спустя несколько суток после заболевания) обращением к врачу, возрастом ребенка (до 3 лет). Если аппендикс повернут кверху, а тем более фиксирован спайками к печени, то пальпаторно болезненность определяется в правом подреберье, иногда выявляется френикус-симптом. Тогда вся клиническая картина болезни напоминает картину гепатохолецистита. Если же воспаленный отросток находится в области малого таза, боли возникают в нижней половине живота и другие симптомы аппендицита нечеткие. Болезненность отмечается преимущественно над лоном и в паховых областях. Иногда дети жалуются на болезненное и частое мочеиспускание (вследствие образования спаек между отростком и мочевым пузырем), на расстройство стула. В таких случаях клиническая картина болезни напоминает картину цистита, мочекаменной болезни или дизентерии. У этих детей нужно обязательно исследовать пальцем прямую кишку. Во время пальцевого и бимануального исследования обнаруживается болезненность в области малого таза, а также воспалительный инфильтрат.
У больных ретроперитонеальным аппендицитом симптомы мало выражены. У больного характерная поза: он лежит на спине с согнутой в тазобедренном и коленном суставах правой ногой. При попытках распрямить ногу у него возникает боль в животе. Напряжения мышц передней брюшной стенки, провоцированной боли в правой подвздошной области обычно не бывает, так как воспалительный процесс с аппендикса долго не распространяется на париетальную брюшину. Лишь у больных с далеко зашедшим процессом выявляются симптомы раздражения брюшины. Еще более опасно образование забрюшинной флегмоны или абсцесса. В этих случаях общие признаки болезни свидетельствуют о развитии тяжелого гнойного процесса или сепсиса, источник которого долго установить не удается.
После прорыва абсцесса в брюшную полость быстро развивается общий перитонит, часто заканчивающийся летально.
От времени осмотра ребенка после возникновения болей в животе также зависит обнаружение неодинаковой и нетипичной клинической картины аппендицита. Если от начала болезни прошло 2—3 часа, то ребенок нередко жалуется на неопределенные боли в животе, тошноту, недомогание. У него обычно не находят достоверных признаков аппендицита.
С трудом выявляется острый аппендицит у больных на 4—6-е сутки заболевания, когда у некоторых из них развивается терминальная фаза перитонита. В эту фазу интенсивность болей уменьшается, напряжение мышц передней брюшной стенки сменяется вздутием живота, симптомы раздражения брюшины менее заметные. У большинства детей к этому времени развивается пневмония. В картине болезни преобладают признаки резкого обезвоживания и сильной интоксикации организма.
Тактика и лечение. Ребенку с симптомами острого аппендицита положена немедленная госпитализация в хирургическое отделение. В сомнительных случаях необходима экстренная консультация хирурга. Категорически запрещается согревание области живота, введение обезболивающих препаратов, назначение слабительных средств и клизм. Транспортировать ребенка в стационар желательно на медицинском транспорте.
Острый идиопатический панкреатит. Диагностика. Проявляется быстро нарастающим беспокойством ребенка, который кричит от болей, мечется в кровати. Постепенно его беспокойство сменяется апатией и адинамией. Больной не реагирует на окружающее, стонет. Боль локализуется в верхних отделах живота, иррадиирует в надплечье, лопатку, порой бывает опоясывающей. Иногда из-за сильной боли ребенок теряет сознание. Боль в животе сопровождается многократной рвотой, изнуряющей ребенка. Несмотря на жажду, он отказывается от питья, так как после каждого глотка жидкости начинается повторная неукротимая рвота. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Кожа бледная, с циано- тичным оттенком. Развивается эксикоз, тяжелая интоксикация. Язык сухой, обложен. Пульс частый, иногда слабого наполнения. Снижается артериальное давление. Температура тела обычно субфебрильная.
Изредка у грудных детей проявляется клиническая картина прогрессирующего асцита: заболевание начинается остро, повышается температура тела, возникают умеренные постоянные боли в животе и частая рвота. Уже в первые сутки заболевания обращает на себя внимание увеличенный живот вследствие скопления жидкости в брюшной полости и пареза кишечника. Асцит быстро нарастает, дыхание из-за смещения диафрагмы затрудняется, становится частым. В моче повышается содержание амилазы.
Тактика и лечение. Такие же, как и при остром аппендиците.
Разлитой перитонит. Диагностика. У большинства детей вторичен и является следствием перфорации полого органа брюшной полости. Чаще всего он развивается в результате деструктивного воспаления червеобразного отростка и распространения воспаления на брюшину, реже из-за перфорации язв у больных язвенно-некротическим энтероколитом, деструктивного дивертикулита или некроза кишки, осложнившего острую кишечную непроходимость. Симптомы заболевания нарастают постепенно или очень бурно (после перфорации полого органа). Боли усиливаются, распространяются на весь живот. Во время перфорации боль чрезвычайно интенсивная.
С усугублением интоксикации организма беспокойство ребенка сменяется апатией и адинамией, вялостью, сонливостью, боли в животе уменьшаются. Температура тела повышается до 38,5—40 °С. Появляются многократная рвота, частый жидкий стул. Расхождения в частоте пульса и температуры тела особенно отчетливы. Общее состояние тяжелое, пульс аритмичный, слабого наполнения, тоны сердца приглушены. Дети обычно лежат на спине или правом боку с подтянутыми к животу ногами и стараются не двигаться. Разгибание ног в коленных или тазобедренных суставах вызывает сильные боли в животе.
Язык обложен белым или коричневым налетом, сухой. Живот вздут. Брюшная стенка несколько пастозна, иногда на ней видна сосудистая сеть. В акте дыхания мышцы живота участия не принимают. Дети дышат поверхностно, со стоном, так как даже при незначительных экскурсиях диафрагмы возникают резкие боли в животе. Самой поверхностной пальпацией определяется резкая болезненность брюшной стенки. Отмечается напряжение мышц брюшной стенки во всех отделах живота. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Во время перкуссии брюшной стенки выявляется ее болезненность.
Тактика и лечение. Такие же, как и при остром аппендиците.
Первичный перитонит — следствие гематогенного поражения брюшины бактериальной флорой.
Диагностика. Чаще развивается у девочек старше 7 лет. По клинической картине отличается от вторичного перитонита тем, что его развитию не предшествуют локальные симптомы острого аппендицита, боли и симптомы раздражения брюшины сразу распространяются по всему животу, а также менее заметными симптомами интоксикации организма.
Тактика и лечение. Такие же, как при остром аппендиците.
Мезентериальный лимфаденит — состояние, при котором увеличиваются и воспаляются мезентериальные лимфатические узлы в илеоцекальной области. Клинически эта болезнь трудно отличима от острого аппендицита.
Диагностика. Обычно осложняет различные инфекции кишечника (вирусные: ротавирусная и др.; бактериальные: иерсиниоз, сальмонеллез, шигеллез, коли-бактериоз). Болеют в основном дети старше трех лет, у которых появляются боль в животе, рвота, диарея. Боль интермиттирующая. Ремиссии продолжаются несколько часов. Во время ремиссий ребенок чувствует себя хорошо. Пальпаторно обнаруживают болезненность в области пупка, легкую мышечную защиту брюшной стенки. Температура тела повышена.
Тактика и лечение. Такие же, как и при остром аппендиците.
Абсцесс печени. Диагностика. Проявляется болью в правом подреберье, которая часто иррадиирует в правое плечо, а также высокой температурой тела. Печень увеличена, плотная. Рентгенологически определяется неподвижность правого купола диафрагмы.
Тактика и лечение. Такие же, как и при остром аппендиците.
Поддиафрагмальный абсцесс. Обычно осложняет печеночный абсцесс, аппендицит, колит.
Диагностика. У больного ребенка обнаруживается боль и напряжение в правом или левом подреберье с иррадиацией в соответствующее плечо, признаки токсикоза. Рентгеноскопически выявляются неподвижность диафрагмы, скопление газа под ее куполом.
Тактика и лечение. Такие же, как и при остром аппендиците.