Кровотечение
Обнаружив у ребенка кровотечение как таковое, независимо от его происхождения и причины развития геморрагического (гиповолемического) шока либо анемической комы, прежде всего необходимо быстро определить последовательность диагностических и лечебных мероприятий.
Выяснить нарушения системы гемостаза у больного можно по ответам на следующие вопросы: были ли у него мелкоточечные кровоизлияния в кожу всего тела, рук и ног, в местах плотного прилегания одежды, а также в слизистые оболочки?
были ли десневые, носовые, легочные, почечные, желудочно-кишечные кровотечения (рвота «кофейной гущей», темный стул), кровоизлияния в суставы?
как долго заживала пупочная ранка и сколько продолжалось кровотечение из десен в период смены молочных зубов, после травмы, операции (удаления зубов, тонзил- лэктомии, аппендэктомии и др.)?
отмечались ли подобные явления у ближайших родственников (особенно у мужчин) больного по линии матери?
какие особенности менструации, какой объем теряемой при этом крови?
Если у больного не обнаружены признаки нарушения гемостаза и он или его родители отрицательно ответили на эти вопросы, то с очень большой вероятностью можно сказать, что у обследуемого нормальные функции системы гемостаза и нет необходимости детально исследовать эту систему (делать коагулограмму, определять функции тромбоцитов). В обратном случае больной подлежит дальнейшему детальному обследованию.
Диагностика. Если кровотечение наружное, нужно исследовать состояние крупных кровеносных сосудов, из которых возможно кровотечение. Для определения источника кровотечения имеет значение цвет изливающейся крови: алый — при артериальном, темно-вишневый — при венозном кровотечении. Фонтан, пульсирующая струя крови свидетельствуют об артериальном кровотечении, но наблюдаются далеко не всегда. Кровь из крупных вен верхней половины тела иногда вытекает прерывистой струей, но синхронно дыханию, а не пульсу. Из капилляров кровь течет равномерно по всей поверхности раны.
Диагностика внутренних кровотечений более сложна. Если кровь течет в просвет полых органов, то вскоре она выделяется наружу через естественные отверстия тела. Однако не очень легко распознать природу даже явного внутреннего кровотечения. Выделение крови через рот бывает обусловлено кровотечением из легких и верхних дыхательных путей, из глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки; гематурия — следствие кровотечения из почки, мочевого пузыря, мочеточника; кровавый стул — результат кровотечения из любого отдела желудочно-кишечного тракта.
Большое значение для точного диагноза имеет состояние выделяющейся крови и ее цвет: пенистая алая кровь — при легочном кровотечении, рвота «кофейной гущей» — при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако не всегда по этим признакам удается определить место кровотечения.
Кровотечение в замкнутую полость тела можно распознать лишь по изменениям, вызванным кровопотерей, и по симптомам скопления жидкости в какой-то полости. Кровотечение в брюшную полость проявляется главным образом признаками острого малокровия: бледностью, слабым частым пульсом, жаждой, сонливостью, потемнением в глазах, обмороком, который нередко развивается и в самом начале внутрибрюшного кровотечения. Иногда удается обнаружить нечеткие симптомы раздражения брюшины: незначительное напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга и другие. Исчезают кишечные шумы, притупление в отлогих частях живота определяется только у больных с массивным гемоперитонеумом. Если одновременно с кровью в брюшную полость вытекает кишечное содержимое, желчь, местные симптомы кровотечения маскируются бурными явлениями перитонита.
Развивающийся шок часто затрудняет оценку общих симптомов острого малокровия. Поэтому большое значение имеют данные определения объема циркулирующей крови (ОЦК) и гематокрита, числа эритроцитов и содержания гемоглобина в крови. Значительное и быстрое падение этих показателей свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении. Обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз — результат лейкоцитарной реакции на излившуюся в брюшную полость кровь.
При кровотечении в грудную полость симптомы острого малокровия сочетаются с признаками скопления крови в полости плевры. Их можно обнаружить по результатам перкуссии (укорочение перкуторного тона), аускультации (ослабленное дыхание), рентгенографии органов грудной клетки и пробного прокола плевральной полости.
Кровотечения в сустав, в полость перикарда, черепа, в спинномозговой канал обычно незначительные по объему и проявляются клинически. В клинической картине на первое место выступают признаки нарушения функции соответствующего органа, части тела, обусловленные преимущественно механическим действием скопившейся в полости крови: нарушаются движения в суставе, определяются явления тампонады сердца, обнаруживаются общемозговые и очаговые неврологические симптомы, спинномозговые расстройства. В зависимости от локализации кровотечения возникающие нарушения (тампонада сердца, внутричерепная гематома) бывают опасны для жизни больного.
Распознав кровотечение, необходимо оценить его тяжесть. Тяжесть наружных кровотечений определяют, основываясь на особенностях кровотечения (артериальное, венозное, капиллярное), калибре кровоточащих сосудов, скорости излития крови. Тяжесть внутренних кровотечений приходится устанавливать по выраженности симптомов возникшей кровопотери и по скорости их нарастания.
Различают четыре степени тяжести внутреннего кровотечения.
I степень — общее состояние больного удовлетворительное, пульс несколько учащен, достаточного наполнения, АД нормальное, снижение содержания гемоглобина до 50 г/л, дефицит ОЦК не более 5 %, при капилляроскопии на розовом фоне отчетливо видны 3—4 ряда капиллярных петель с быстрым гомогенным кровотоком.
II степень — состояние больного средней тяжести, пульс частый, АД снижено до 80 мм рт. ст., содержание гемоглобина менее 50 г/л, дефицит ОЦК достигает 15 %, при капилляроскопии на бледном фоне насчитывается вдвое меньше капиллярных петель, кровоток быстрый, но не гомогенный.
III степень — состояние больного тяжелое, пульс нитевидный, АД ниже 60 мм рт. ст., снижение гемоглобина до 30 г/л, дефицит ОЦК — 30 %, при капилляроскопии видны всего 1—2 петли, их венозная и артериальная части трудно различимы.
IV степень — состояние больного граничит с атональным, пульс и АД не определяются, гемоглобина менее 30 г/л, дефицит ОЦК превышает 30 %, при капилляроскопии на сером фоне петли капилляров не видны.
Установить степень тяжести кровотечения весьма важно для уточнения показаний к оперативным вмешательствам по этому поводу. Однако тяжесть анемического синдрома зависит не столько от количества гемоглобина в крови, сколько от темпов его снижения.
Тактика и лечение. Оказывая неотложную помощь ребенку с кровотечением, прежде всего необходимо создать вокруг больного спокойную обстановку. Ребенка следует уложить в постель и придать ему соответствующее положение: если кровотечение легочное — полусидя с опущенными ногами, если носовое — с приподнятой вверх головой, если желудочное или кишечное — с приподнятой и повернутой набок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс.
Затем нужно остановить кровотечение механическим путем: пальцем прижать артерию в типичных местах, иногда непосредственно в ране, прижать брюшную аорту через переднюю стенку живота, наложить жгут на конечности, вставить тампоны в нос или наложить стерильную давящую повязку на открытую кровоточащую поверхность. Предварительно тампоны и давящие повязки рекомендуется смачивать сосудосуживающими препаратами (0,1 % раствором адреналина) и местно действующими гемостатическими средствами — 0,025 % раствором адроксона, тромбином, гемостатической губкой, аминокапроновой кислотой. Детям с кровотечениями из верхних отделов пищевого канала тромбин и гемостатическую губку можно назначать внутрь.
Препараты общего гемостатического действия — аминокапроновая кислота, викасол, фибриноген, амбен, PPSB, криопреципитат, препарат фактора VIII и другие — следует вводить строго по показаниям, так как они ухудшают реологические свойства крови, способствуют внутрисосудистому свертыванию и агрегации элементов крови, ухудшают микроциркуляцию. Особенно опасно вводить эти препараты больному с явлениями гиперкоагуляции: на фоне нарушений гемодинамики они способствуют развитию геморрагического шока и усугубляют состояние больного (ДВС-синдром, геморрагический васкулит).
После принятия неотложных мер по остановке кровотечения в амбулаторных условиях ребенка нужно быстро госпитализировать в специализированное отделение.
Лечение кровопотери должно быть комплексным, с применением физических, биологических и медикаментозных средств. Все мероприятия нужно патогенетически обосновать для каждого конкретного больного.
Больному с острой кровопотерей еще до определения группы крови следует начать вводить кровозамещающие жидкости, потому что потеря плазмы, а следовательно и уменьшение ОЦК, организмом ребенка переносится гораздо тяжелее, чем потеря эритроцитов. У нетяжелых больных этим удается ограничиться. Переливают реополиглюкин в дозе 10—15 мл/кг массы тела в сочетании с изотоническим раствором хлористого натрия в дозе 8— 10 мл/кг массы тела.
Если необходимо, назначают сердечные средства, глюкокортикоиды.
Для предупреждения тромбогеморрагического синдрома у тяжелых больных и больных, которым поздно начато лечение, необходимо предусмотреть инъекции гепарина. Препараты, повышающие сосудистый тонус, особенно прессорные амины, противопоказаны до полного восстановления ОЦК.
Соотношение объемов переливаемых кровезамещаю- щих растворов и препаратов крови зависит от тяжести кровопотери. Больным с легкой кровопотерей, как было отмечено выше, можно ограничиться одними кровезаменителями. Для больных с кровопотерей средней тяжести соотношение переливаемых растворов и препаратов крови должно быть 1:1, а с тяжелой кровопотерей — 1:2. Таким способом, как правило, удается восстановить ОЦК. Необходимо, чтобы гематокрит был больше 30, а эритроцитов — более 3,5хЮ12/л.
Начинать трансфузии следует струйно, переходя затем к переливанию частыми каплями (60 капель в минуту).
Если одновременно назначена аминокапроновая кислота, гемостатическую дозу препаратов крови можно значительно снизить. Однако у больных гемофилией с почечными кровотечениями ее назначать нежелательно, так как она способствует появлению синдрома почечной колики.
Больным с легочными кровотечениями для разгрузки малого круга кровообращения можно наложить жгуты на нижние конечности и ввести атропин, чтобы вызвать отток крови к сосудам кожи и брюшной полости. Не следует стремиться подавлять кашель, потому что выделяющаяся кровь будет задерживаться в легком. Только больным с чрезвычайно сильным, мучительным кашлем показаны средства, угнетающие кашель.
Легочные кровотечения и кровохарканье возникают у больных и без нарушений свертывания крови — у страдающих туберкулезом, бронхоэктазами, митральным стенозом, левожелудочковой недостаточностью, у больных раком, инфарктом легкого. Помимо проведения специфической терапии им нужно обеспечить гемостаз, назначив препараты кальция, витамины С, Р, К, гемотрансфузию аминокапроновой кислоты. Однако больным инфарктом легкого, учитывая гиперкоагуляцию, последнюю не следует назначать, а лучше ввести внутривенно свежезамороженную плазму с гепарином.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта больных с аномалиями развития (дивертикулом Меккеля и др.), язвенной болезнью, а также кровотечения из расширенных вен пищевода нужно попытаться вначале остановить консервативно: исключить прием пищи на 12—18 часов, а затем дать диету Мейленграхта (протертые охлажденные продукты), назначить гемостатические препараты общего действия. Если такое лечение окажется неэффективным, нужно использовать гемостатические препараты крови.
В дальнейшем приходится прибегать к хирургической остановке кровотечения.
Коагулопатии
В основе коагулопатий лежат нарушения плазменных факторов свертывания крови. Клинически они проявляются обширными кровоизлияниями в кожу, образованием гематом после незначительной травмы, а также склонностью к большой кровопотере вследствие ранений — сильных кровотечений из пупочной ранки, из ранок после тонзиллэктомии или экстракции зубов.
Наследственные коагулопатии
Их развитие обусловлено дефицитом или снижением активности какого-либо одного из факторов свертывания крови.